Депрессия врет мне, внушая, что…

Продолжим про депрессию и посмотрим на один из ее аспектов с точки зрения нарративного подхода. 

(Trigger warning — фокус на том, какую ложь нам внушает депрессия.)

Одна из неприятных особенностей депрессии — в том, что каждый эпизод депрессии повышает вероятность возникновения последующего. Но, во-первых, это не приговор, а во-вторых, когда у человека есть опыт переживания нескольких эпизодов депрессии, это потенциально дает ему определенные “преимущества” перед теми, у кого был только один эпизод или еще не было ни одного эпизода. Преимущества эти касаются умения распознавать “повадки” депрессии. Когда человек сталкивается с первым эпизодом депрессии, он переживает, в том числе, ужас от представления, что, возможно, теперь _так_ будет всегда. Выйдя из первого эпизода, человек с ужасом смотрит на него и думает “больше никогда, я сделаю все возможное, чтобы это не повторилось” (и когда потом возникает следующий эпизод, человек может испытывать ощущения провала, поражения, краха — “мне только показалось, что я справился, а на самом деле я не справился…”). Когда возникает третий и последующий эпизод, человек уже распознает его приближение и понимает, чем его психические процессы и самоощущение в целом в этом состоянии отличаются от состояния, когда депрессии нет. “Опять ты!” (с) 

Вот об одном аспекте отличия психических процессов в состоянии депрессии я и хочу сегодня поговорить с точки зрения нарративного подхода. Этим аспектом опыт депрессии не исчерпывается, но он достаточно важен.  Те, кто были в депрессии и выходили из нее (и неоднократно), обращают внимание на то, что в депрессии часто крутятся в голове вязкие, неприятные повторяющиеся мысли (на психологическом языке “руминации”). Их можно отнести к “интрузивной симптоматике” (т.е. это “вторгающиеся” феномены, возникающие не в согласии с намерениями самого человека, а, скорее, наоборот). 

В нарративном подходе мы отделяем проблему от человека, что позволяет нам создать пространство, зазор между человеком и проблемой. Проблема как-то воздействует на человека, но и человек может как-то воздействовать на проблему. Поэтому, говоря о руминациях, мы говорим “голос депрессии внушает, что”, или обозначаем их как “враки депрессии”, или даже как “поганое радио”, или как-то еще (как самому человеку созвучнее). В депрессии это “радио” звучит очень навязчиво и убедительно, претендуя на истинность (а вне депрессии такие мысли встречаются реже и звучат не настолько убедительно). Поэтому важно бывает различать и отмечать эти “враки депрессии”, говоря себе: “о, привет, опять затянули эту песню”. Вплоть до того, чтобы выписывать эти повторяющиеся мысли, сопровождая их преамбулой “Депрессия врет мне, внушая, что…” И/ или, распознав, что сейчас эта радиостанция забивает большинство остальных, искать способ все-таки настроиться на что-то иное (…некоторые, например, включают внутреннюю станцию вещания, где повторяются мантры или звучат хорошие книги, музыка и радиоспектакли). Практика показывает, что пытаться переубедить враки депрессии — задача, подобная “не думать о белом медведе” (чем больше внимания мы им уделяем и чем чаще принимаем их всерьез, как что-то, с чем необходимо выяснять отношения, тем громче и навязчивее они звучат)*. 

В 2012 году я проводила онлайн-проект “Исследование депрессии”, и мы с участниками собрали список характерных высказываний депрессии, чтобы легче было их распознавать. Мы поразились, насколько распространены шлягеры этой конкретной радиостанции, сколь многие их слышали и узнают с первой ноты. Список не исчерпывающий, можно его дополнять. Я буду специально перед каждой фразой повторять “Депрессия врет мне, внушая, что…” и ставить ее высказывание в кавычки, ограничивая претензии на статус истинности. 

Депрессия врет мне, внушая, что… “…такое могло случиться только со мной, потому что я какой-то выдающийся урод и слабак”;

Депрессия врет мне, внушая, что… “…так теперь будет всегда”;

Депрессия врет мне, внушая, что… “…вообще-то только теперь я и вижу мир и себя, как они есть на самом деле, а весь прежний оптимизм и радость — не иначе как иллюзии и “розовые очки””;

Депрессия врет мне, внушая, что… “…ничего хорошего меня впереди не ждет (в том числе потому, что я не достоин — в частности, не достоин получать удовольствие)”;

Депрессия врет мне, внушая, что… “…людям на меня плевать”;

Депрессия врет мне, внушая, что… “…я не способен сделать вообще ничего хорошего никогда и никому (и в прошлом у меня тоже нет никаких достижений и вкладов в жизнь других), я только всем мешаю жить”;

Депрессия врет мне, внушая, что… “…вообще нет смысла ни в каком противостоянии энтропии, ни в какой конструктивной деятельности, нефиг и начинать”;

Депрессия врет мне, внушая, что… “…и вообще все благоприятные моменты уже упущены, “поздняк метаться””; 

Депрессия врет мне, внушая, что… “…для того, чтобы что-то могло измениться к лучшему, нужно Великое Изменение, на которое нет сил и ресурсов (…и момент упущен, см. выше)”;

Депрессия врет мне, внушая, что… “…все нормальные люди быстро справляются с этим состоянием самостоятельно, а то, что я до сих пор _в этом_, только подтверждает мою несостоятельность”. 

Вот если представить, что к вам домой без спроса явился некто, кто заявляет, что он вашу жизнь знает лучше, чем вы, и начал, не снимая белого пальто, вас вам же таким образом разъяснять, — вы бы что сделали? 

*конечно, чем больше мы с разных сторон получаем подтверждений, что депрессия врет, а вообще о нас у нас же и у наших близких есть свидетельства противоположного (т.е. что мы достойны получать удовольствие, что раньше мы вносили важный вклад в жизнь других, что конструктивная негэнтропическая деятельность имеет смысл, и т.п.) — тем лучше

** Тут есть еще один интересный момент. В каком-то смысле, как говорит Луиза де Сальво, депрессия — это нерассказанная история”. Показано, что экспрессивное письмо по Пеннебейкеру снижает частоту и интенсивность руминаций. 

А как у вас было? Если у вас был такой опыт, как вы обходились с “враками депрессии”, что помогало вам не поддаваться этим внушениям? Расскажите, пожалуйста! Ваш опыт может быть полезен другим. 

Авторство и интенциональность

…Теперь, когда мы немного разобрались с нашими стартовыми условиями и с тем, как разные состояния влияют на наши способности к самоорганизации, а в особенности — на необходимое для самоорганизации высокоуровневое мышление, пришла пора внимательно посмотреть на главный вопрос:

“Зачем?”

Если у нас нет в этом ясности, мы можем потерять в метаниях и неопределенности очень много энергии и времени. 

Оттолкнусь еще раз от моего определения самоорганизации: “Самоорганизация — это умение использовать совокупность приемов, техник и принципов для того, чтобы мочь ответить на вопрос: что мне нужно делать прямо сейчас, чтобы жить в соответствии со своими ценностями, насыщенной и осмысленной жизнью”.

Самоорганизация помогает нам обеспечивать себе условия, чтобы реализовывать свои ценности и мечты. 

В мое определение самоорганизации завернуты два очень важных понятия: авторство и интенциональность. Синонимы “интенциональности” и “авторства жизни” — “субъектность” и “жизнетворчество”. 

Авторство (personal agency) — это 

• способность оказывать влияние на собственную жизнь;

• возможно, ключевой параметр психологического благополучия;

• внутренний локус контроля, т.е. принятие ответственности за свои поступки и решения. Внешние обстоятельства существуют, но у нас есть выбор, как к ним относиться. Что мы чаще говорим себе: “Мне приходится” или “Я решил_а”? Авторство можно назвать позицией взрослого человека. Это то, что в книге Марии Хайнц и Ольги Мороз про семейный тайм-менеджмент называется  “позицией руководителя”, в отличие от “позиции исполнителя”. 

Если мы отказываемся от авторства своей жизни, мы тем самым отдаем это авторство на откуп кому-то еще. Противоположностью авторству является беспомощность. 

Понятно, что в каждой ситуации что-то от нас не зависит, на что-то мы повлиять не можем, но важно понимать, что все-таки зависит от нас и на что мы можем повлиять. Как пишет в одной из своих книг Джулия Моргенстерн, “Главное – устранить ощущение безысходности и не чувствовать себя жертвой обстоятельств, чтобы иметь возможность строить жизнь, которая подарит вам радость и удовлетворение”.

Позиция исследователя собственной жизни — форма реализации авторства жизни (одновременно укрепляющая авторство). 

•  возможность и способность совершать выбор, т.е. представление (воображение) альтернативных вариантов, из которых мы выбираем (сопоставление того, что есть, с тем, что может быть/ могло бы быть), и наличие критерия для выбора (осознанного, но не всегда рационального; как правило, в качестве критерия выступают ценности и/или квазителесные ощущения). Когда у нас есть выбор, что делать, это повышает мотивацию (поэтому важно бывает составлять себе вариативный план: “сегодня я могу начать рабочий день с работы по проекту А, а могу — с работы по проекту Б”).

• способность к действию. Барбара Шер пишет, что действие абсолютно необходимо людям, которые не знают, чего хотят, потому что действие, даже в неверном направлении, позволяет получить новую информацию, обратную связь от реальности; оно укрепляет ощущение компетентности и способности справляться, и выводит нас в большой мир, где у нас появляются новые шансы. 

• ориентация на решение, вопрос к себе: “Как я могу в этих условиях делать то, что мне важно?” Авторство очень связано с ощущением надежды, оптимизма, веры в лучшее будущее, которого можно достичь посредством действий (в том числе систематических маленьких улучшений, как в методе кайдзен). 

• взгляд на жизнь как на объект, произведение (как взгляд художника на картину, над которой он работает). Поиск призвания — это поиск того фрейма, рамки восприятия, которая позволит увидеть жизнь как произведение, а себя как автора. Но важно отметить, что можно ощущать и реализовывать авторство и без “призвания”; а вот “призвание” без авторства невозможно. Можно сказать, что призвание — это зов, призыв Чего-то Большего, и наш ответ “Я здесь, Господи”; важно, чтобы был этот “я”, — автор своей жизни, деятель, — который способен ответить на призыв. 

Для реализации авторства жизни необходимо быть открытым происходящему, признавать его, т.е. развивать осознанность. 

Авторство невозможно без рефлексивной позиции. Чтобы посмотреть на свою жизнь со стороны, как на произведение, и/ или увидеть различные возможные будущие и мочь совершить выбор между ними, важно выйти из потока переживаний. Укрепляя способность занимать рефлексивную позицию, мы укрепляем авторство. Рефлексивная позиция позволяет сопоставить происходящее с тем, что для нас важно, с нашими ценностями. 

С точки зрения нарративной терапии, авторство возможно тогда, когда человек отделяет себя от проблемных историй о собственной идентичности. Авторство укрепляется, когда наши поступки, направленные на воплощение предпочитаемой истории, оказываются засвидетельствованными и поддержанными другими людьми. Также для авторства жизни крайне важно, чтобы человек был сочувствующим свидетелем самому себе. Для того, чтобы быть автором своей жизни, действовать в соответствии с ценностями, нужно, чтобы эти ценности были сформированы на уровне истинных понятий (по Л.С.Выготскому), т.е. чтобы эти абстрактные понятия были внеситуативными и их можно было бы переносить из одного контекста в другой и там применять. Т.е. мальчик из примера, который приводит Выготский (“воля — это когда жарко, а я не пью воды”) должен мочь понимать для себя, что такое воля, и когда холодно, и когда “ни холодно, ни жарко”. 

Если у нас слишком много дел и мы погрязли в них, это приводит к ослаблению авторства жизни. 

Когда мы ориентируемся в своих делах и можем выбирать из них, что делать именно сейчас, и делать это очень хорошо (как проповедует Грег Маккеон в своей книге про эссенциализм), это укрепляет ощущение авторства жизни, а вместе с этим и повышает ее качество. 

Иногда наш протест против навязанного извне распорядка и дисциплины — это попытка отстоять свое право быть автором собственной жизни. Важно понять, правда, сколько лет той части нас, которая пытается отстаивать себя таким образом. Может быть, ей семь и она страшно не хочет приспосабливаться к школе, а нам сорок и мы все еще продолжаем пользоваться этими несколько устаревшими способами постоять за себя? 

Интенциональность — это способность осуществлять осознанное и произвольное проактивное действие, направленное на реализацию ценностей, намерений, смыслов, мечтаний и добровольно взятых на себя обязательств человека. Это действие, идущее “изнутри”, в отличие от идущей “на автопилоте” привычной реакции на стимул. Это действие, преображающее реальность, помогающее нам создавать вокруг себя оптимальную для себя среду обитания. Именно об интенциональности речь, когда мы проецируем свои намерения в будущее, строя долгосрочные планы, и когда мы в повседневности “сверяемся с курсом”, ориентируясь на свои ценности. 

Чтобы чего-то достичь, нам требуется упорство, сила воли, которые гораздо более доступны нам, когда то, что мы делаем, находится в согласии с нашими ценностями. 

“Вы уникальны, никогда не было и не будет второго такого, как вы, и ваша жизнь может заделать какую-то дыру в расползающейся ткани бытия. Но сама уникальность ничего не значит, если вы лишаете себя шанса сделать в мире что-то осмысленное. Сделайте видимым то, что без вас, возможно, никогда не было бы увидено. Сделайте первый шаг; вы и ваша жизнь стоите того, чтобы ради них рисковать”. 

         (из книги Райдера Кэрролла про метод Bullet Journal)

К интенциональности имеют отношение следующие вопросы, которые мы задаем себе:

“Каким человеком я хочу стать/ быть?”

“Какое наследие я хочу оставить по себе?” 

“Каковы ценности, с которыми я хочу сверяться в своих поступках?”

“Что мне делать, чтобы реально следовать этим ценностям?” 

“Как придать будущему такую форму, чтобы в него поместилось то, что действительно важно?”

“Какое место то действие, которое я сейчас осуществляю, занимает в бОльшей картине?”

“Что мне мешает жить так, как хочется и важно? Где мое слабое звено? Что можно улучшить, так чтобы в результате улучшилось все?”

Интенциональность — это осознавание, во что мы вкладываем самые драгоценные, ограниченные жизненные ресурсы — наше время и нашу энергию. Каждое наше решение — это решение, во что их вкладывать. 

Интенциональность помогает нам противостоять отвлечениям — важно сформулировать намерение, связанное с отвлечением (“Зачем я сейчас лезу в Фэйсбук (или в холодильник)? Что мне нужно? Могу ли я обеспечить это себе каким-то другим способом?”)

«Предел подчинения»: Главная психологическая «граница» в нарративной практике

Дарья Кутузова

Чувство личностной несостоятельности

Нарративная практика пришла в Россию в 2001 году, и с тех пор множество людей познакомилось с ее основными положениями, принципами, приемами и техниками. Однако, к сожалению, основные работы Майкла Уайта, основоположника нарративной терапии и работы с сообществами (наряду с Дэвидом Эпстоном), еще не переведены на русский язык. Многие идеи и приемы нарративной практики, выходящие за пределы начального уровня ее освоения, пока еще не достаточно доступны заинтересованному русскоязычному читателю. 

В нарративной практике считается, что одной из основных проблем современных взрослых людей и подростков является чувство «испорченной идентичности» (термин заимствован Майклом Уайтом у Эрвинга Гоффмана), проявляющееся в чувстве «личностной несостоятельности». Говоря о чувстве неадекватности, или личностной несостоятельности, Уайт вовсе не имеет в виду неспособность справиться с рутинными задачами повседневной жизни, провал, неудачу в выполнении какой-то конкретной деятельности (например, неумение как следует позаботиться о детях, аккуратно водить машину и пр.). Скорее, он имеет в виду провал, неудачу в деятельностях, напрямую определяющих идентичность человека: «не удалось состояться в жизни», «не удается жить нормальной жизнью, создать нормальную семью, получить нормальную работу». Это ситуация, когда человек чувствует, что «завалил экзамен на нормального, состоявшегося человека» — в том смысле, в каком это определяется (и превозносится) в современной культуре.

Ангедония: несколько взглядов

На первом вебинаре в цикле “Клиент и его мозг: нейробиология для психологов и психотерапевтов” Екатерина Винник говорила о таком симптоме депрессии, как ангедония, и о четырех ее составляющих:

1. неспособность переживать удовольствие здесь-и-сейчас;
2. неспособность получать удовольствие от предвосхищения деятельности, которая может доставить удовольствие;
3. неспособность создать или воспроизвести воспоминания об удовольствии;
4. неспособность начать действие, ведущее к удовольствию, несмотря на наличие представлений о том, что это действие приведет к удовольствию.

В качестве одной из компонент домашнего задания был дан вопрос: “Как это преломляется в вашей практике?” Я поняла, что смотрю на это с нескольких точек зрения, вот их и опишу.

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ НАРРАТИВНОЙ ПРАКТИКИ

Во-первых, я думаю о проекте “Исследование депрессии” (ссылка в первом комменте), который мы проводили с группой добровольцев в 2012 году. Там мы стремились выявить в своем опыте и описать уловки депрессии и практики антидепрессии, помогающие освободиться от пагубного влияния депрессии. В топ-3 уловок попало то, что мы назвали “негативный фильтр восприятия и памяти”, “режим ложной экономии ресурса” (искажение воспринимаемой сложности действий) и “нарушение контакта с чувствами и ощущениями”.

В нарративной терапии человеку, обратившемуся за помощью, предлагают дать близкое к опыту описание проблемы. “Как вы называли это сами для себя, пока не узнали, что это может называться “ангедония”?” . Это описание может быть дано своими словами, или, например, цитатой (“Счастье не греет, оно где-то за стеклянной стеной”). Близкое к опыту описание важно, и важно, чтобы в нем были метафоры, т.к. каждая из метафор, как потенциально динамически развивающийся образ, содержит в себе ключ к тому, что можно сделать для преодоления последствий депрессии. Некоторые участники говорили о том, что самостоятельно бороться с депрессией — это примерно как Мюнхгаузен вытаскивал сам себя из болота за косицу (вместе с конем).

Нарративная практика — это не (нарративная терапия) + (работа с сообществами)
Нарративная практика = нарративная (терапия + работа с сообществами)

Еще одна аксиома из нарративной практики: “Проблема не в человеке, проблема в проблеме, человек и проблема не суть одно”. И следствие из этой аксиомы: “Если проблема не в человеке, то и решать ее нужно не на индивидуальном уровне”.

КАК МОЖЕТ УЧАСТВОВАТЬ СООБЩЕСТВО

Поэтому тут мы думаем о том, какие практики антидепрессии возможны для противостояния разным проявлениям ангедонии, и как сообщество может участвовать в них. Вот что удалось обнаружить и сформулировать:

1. Если проблемная история “я не могу радоваться”, то важен поиск — и создание — уникальных эпизодов, показывающих, что ангедония не захватила жизнь человека на 100%, что все-таки есть хотя бы что-то хотя бы иногда, что все еще доставляет удовольствие и радость, хотя бы на мгновение. Может быть, это котики или какие-то милые маленькие животные на фотографиях; может быть, это красота природы (тоже на фотографиях или непосредственно); может быть, это “вырубным штампом делать конфетти из глянцевых журналов”. Сообщество тут может активно создавать контексты для получения доступного удовольствия. Т.е. если я знаю, что мой друг, которого посетила депрессия, любит то, что связано с техникой и космосом, а также птиц и листья деревьев, я могу посылать ему что-то такое.

2. Если проблемная история “я не могу вспомнить, что меня раньше радовало”, тут можно подключить сообщество — пусть те, кто был участником и свидетелем занятий, которые раньше доставляли удовольствие, рассказывают своему другу, которого посетила депрессия, о том, что же это были за занятия, и как они на них самих тогда повлияли.

3. Если проблемная история — “Не верю, что в будущем может случиться что-то хорошее, и ничего хорошего не жду”, можно создавать практики предвкушения (так работают подписочные сервисы “набор для радости в посылке (с сюрпризом)”; заказная бандероль, которую можно отслеживать по номеру отправления; “через пару недель мы с тобой пойдем на концерт”; “я приеду к тебе в гости в пижаме и с ящиком твоей любимой еды, причесываться к моему приезду не надо”.

4. Если проблемная история “все понимаю, от чего мне станет лучше, но почему-то не могу начать делать”, — тут сообщество может подключиться в качестве “тренера”, “бадди”, “буксира”, “пейсмейкера”, помогая разбивать задачу на микрошаги и праздновать микродостижения.

КАК ИЗМЕРИТЬ, РАБОТАЕТ ЛИ ТО, ЧТО МЫ ДЕЛАЕМ

Недавно (в 2019 году, несколько недель назад) я проводила исследование, чтобы валидизировать опросник, созданный на основе материалов этого проекта. Что является противоположностью депрессии? Обнаружилось, что в феноменологии депрессии можно выделить 9 факторов, из которых самый весомый — это агентность (т.е. способность оказывать влияние на собственную жизнь), или, иначе говоря, авторство жизни. Депрессия пытается лишить человека агентности. Из 38 вопросов, участвовавших в процедуре эксплораторного факторного анализа, 20 вкладывались в этот фактор. Я взяла эти 20 вопросов и провела на них процедуру подтверждения конструктной валидности. Оказалось, что все 20 вопросов важны, а коэффициент альфа Кронбаха составляет 0,94. Это устойчивая характеристика (тест-ретестовая надежность составила 0,85). Агентность негативно коррелирует как с депрессией, измеренной по шкале Центра эпидемиологических исследований (коэффициент корреляции -0,67 при уровне значимости 0,00001). Соответственно, сейчас у меня есть инструмент, позволяющий измерять, является ли какое-то воздействие способствующим восстановлению агентности, или авторства жизни.

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПИСЬМЕННЫХ ПРАКТИК

Если смотреть на ангедонию и практики антидепрессии, противостоящие ее пагубному влиянию, с, с точки зрения терапии письменным словом (т.е. письменных практик), можно увидеть следующее:

1. Уникальные эпизоды, исключения из проблемной истории “меня ничего не радует”, важно запечатлевать, потому что память при депрессии страдает (вплоть до структурных изменений в гиппокампе). Это можно делать при помощи разных форм вечернего самоотчета, таких как “ловушки для мгновений”, “дневник благодарностей/ приятностей дня”, “дневник достижений”. Можно использовать утренние настройки, такие, как “сегодня я буду вглядываться в жизнь в поисках спрятанных для меня в ней маленьких подарков”. Также можно составить список “что меня радовало раньше”, “какие раньше у меня были мечты”, “что вызывало у меня больше всего азарта и радостного предвкушения”.

2. Так как дофаминэргические нейроны отвечают еще и за формирование привычек, то можно использовать дневник, в частности, в формате “bullet journal”, для постепенного выстраивания привычек, маленькими шагами, отмечая достижения. Чтобы было предвкушение микродостижений (выпила стакан воды и пойдешь клеточку закрасишь, ай, молодца 🙂)

3. Чтобы восстановить нарушившуюся при депрессии интенциональность (“все понимаю, но способность к действию тело от этого не обретает”), можно использовать табличку, помогающую проанализировать, какие действия (сколь угодно малые, рутинные и “невыдающиеся”) связаны с какими жизненными намерениями, ценностями, смыслами и мечтами — и, главное, на какие вопросы важно найти ответы, чтобы начало получаться. (Это вторая итерация методики “16 тем”, она же в блокноте “Внутренний компас” в Tesoro Notes, она же адаптированная нарративная карта исследования интенциональных категорий идентичности.) Вопросы запускают поисковую активность мозга, а что в мозге работает, то и укрепляется.

О депрессии и практиках антидепрессии (публикации Дарьи Кутузовой)

Разные взгляды на депрессию

К чему мы стремимся, когда стремимся освободиться от депрессии? 

НАРРАТИВНЫЕ И ПИСЬМЕННЫЕ ПРАКТИКИ АНТИДЕПРЕССИИ

Проект «Исследование депрессии» 

Метафоры депрессии

Депрессия врет мне, внушая, что…

«Санаторий антидепрессии»: небольшая предыстория https://dariakutuzova.wordpress.com/2018/10/17/санаторий-анти-депрессии-1/

Воображаемый санаторий антидепрессии и его эффекты https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/04/21/воображаемый-санаторий-антидепресси/

Письменные практики «про пандемию» и уровень стресса

Кому и в каких случаях помогает экспрессивное письмо? 

ПРАКТИКИ АНТИДЕПРЕССИИ

Что такое «сочувствие себе» и как оно может помочь в длящейся трудной ситуации?

Расхламление как практика антидепрессии http://www.pismennyepraktiki.ru/raskhlamlenie-depressii/

Время свободы от забот

http://www.pismennyepraktiki.ru/vremia-svobody-ot-zabot/

Идите лесом (японская терапия «синрин-йоку»)

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/05/08/идите-лесом/

Ангедония: несколько взглядов

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/11/23/ангедония-несколько-взглядов/

ИНТЕГРАТИВНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И НУТРИЦИОЛОГИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

В каких случаях симптомы депрессии могут быть побочными эффектами другого заболевания или приема лекарств? 

Почему некоторые болеют, а некоторые — нет? 

Представления о депрессии и лечении депрессии в рамках нутрициологической медицины 

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/01/30/представления-о-депрессии-и-лечении-д/

Депрессия: гомоцистеиновая гипотеза

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/11/23/депрессия-гомоцистеиновая-гипотеза/

Депрессия: гипотеза митохондриальной дисфункции

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/11/23/депрессия-гипотеза-митохондриально/

Что такое зонулин и как он связан с проницаемостью барьерных эпителиев? 

Что пишет Донна Джексон Наказава про микроглию и нейровоспаление? 

Дофамин и еда

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/11/23/дофамин-и-еда/

Как меняется пищевое поведение при депрессии и как этому можно было бы противостоять? 

Так что же мне теперь есть? Обзор книги д-ра Марка Хаймана

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/05/11/так-что-же-мне-теперь-есть/

Переведенные на русский книги про еду, стресс, психику и мозг 

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/09/16/переведенные-на-русский-книги-про-еду/

Какие исследования в рамках нутрициологической психиатрии были опубликованы в последние годы? 

часть первая,

часть вторая,

часть третья

Что рекомендует есть людям с депрессией Ума Найду? 

Что доктор Гордон рекомендует есть людям, страдающим от симптомов депрессии? 

Список литературы к лекции «Еда и депрессия»

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/11/26/список-литературы-к-лекции-еда-и-депре/

Почему может возникать сезонное аффективное расстройство (…и при чем тут дисфорический ПМС)?

Как связаны циркадианные ритмы и депрессия? 

ПОСТВИРУСНЫЙ СИНДРОМ И ДЕПРЕССИЯ

Какие психологические и психиатрические последствия обнаруживаются после ковида? 

С какими симптомами может столкнуться человек при поствирусном синдроме? 

Как возникает поствирусный синдром хронической усталости? (по мнению д-ра Дэвида Белла)

Как проявляется поствирусный синдром у детей и подростков? 

Как связаны течение поствирусного синдрома и прогноз лечения?

ДЕПРЕССИВНАЯ ФАЗА БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА

Как связаны нарушения сна и отклонения в структуре и функциях глии при биполярном расстройстве? 

Что еще известно о нейроиммунологии биполярного расстройства? 

Похожи ли депрессивная фаза БАР и синдром хронической усталости?

Что важно знать о мочевой кислоте в контексте биполярного расстройства? 

ОБЗОРЫ КНИГ

Некоторые социальные факторы депрессии и практики анти-депрессии по Йоханну Хари (по материалам книги «Пункт назначения: Счастье»)

Обзор книги д-ра Джима Гордона «Возвращаясь в поток жизни: семь этапов путешествия сквозь депрессию»

Часть первая: https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/10/09/джим-гордон-возвращаясь-в-поток-семь/

Часть вторая: Проверить, не является ли депрессия признаком других проблем в организме https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/10/09/проверить-не-является-ли-депрессия-пр/ 

Часть третья: https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/10/09/третья-часть-обзора-книги-д-ра-гордона/

Часть четвертая: Шесть демонов депрессии и сокровища, которые они хранят https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/10/09/шесть-демонов-депрессии-и-сокровища-к/

Выжимки из диссертации Катрин Зимер про депрессию и хроническую боль

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/06/07/выжимки-из-диссертации-катрин-зимер-2014/

Встряхивать с любой стороны: обзор книги Алекса Корба «Восходящая спираль»

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/05/07/встряхивать-с-любой-стороны-обзор-кни/

Письменные практики при депрессии: обзор книги Элизабет Мейнард Шейфер

https://pismennyepraktiki.com/pismennye-praktiki-pri-depressii

Практика внимательности в обучении психотерапевтов

Пост 2013: Ольга Козлова напомнила, что практикой внимательности в нарративной терапии занимается еще Дэвид Паре из Оттавы, и подсказала, где посмотреть. Вот конспект статьи Паре сотоварищи, где они рассказывают, как применяли приемы практики внимательности в обучении психотерапевтов, в частности, отслеживанию собственного внутреннего диалога.

Watching the Train:
Mindfulness and Inner Dialogue in Therapist Skills Training
By David Paré, Brian Richardson, and Margarita Tarragona
http://www.glebeinstitute.com/writings/Pare%20et%20al%20Watching%20the%20train%20in%20press.pdf

Викки Рейнольдс о выгорании

(пост 2016 года)

Anyway, решила я догнать все же ушедший от меня в последние пять лет изрядно далеко вперед, по моему перфекционистскому мнению (не подтвержденному фактами), поезд нарративной практики, и стала слушать Викки Рейнольдс. Это канадская активистка, которая работает клиническим супервизором для практиков, помогающих пострадавшим от насилия, в первую очередь, представителям различных маргинализованных групп (беженцам, потребителям наркотиков, бездомным, транс-людям, заключенным и т.п. и т.д.). Очень интересный человек, и столько жизни и страстности в отношении к своей работе. Очень вдохновляет.

Послушала я три выступления: интервью о супервизии, которое проводила с Викки Шона Рассел в преддверии «коллаб-салона» у Пегги Сакс, беседу о выгорании активистов феминистского толка, и лекцию о ризоме этической направленности, справедливости и солидарности, которую Викки читала в Далвич-центре. Некоторые фразы меня настолько затрагивали, что мне приходилось ставить запись на паузу и их записывать. Особенно про выгорание, потому что я же про него писала диссер десять лет тому назад, а тут взгляд, бросающий вызов привычному его пониманию.

Вот что говорит Викки Рейнольдс про выгорание:

Чувство личностной несостоятельности

Наболело, поэтому сегодня я напишу-расскажу про чувство личностной несостоятельности. Про него не прочтешь в «Картах нарративной практики», это следующий уровень, но мне кажется, это один из ключевых моментов в нарративной практике в целом.

Если сильно упрощать объяснения Майкла Уайта, получается вот что: в современном обществе есть куча разных «мерных линеек», об которые человек может приложиться. Эти «линейки» — разные измерения, входящие в состав того, что в данный момент в этой культуре или субкультуре значит «быть настоящим, полноценным, состоявшимся, успешным человеком».

В субкультуре, частью которой являюсь я (и которая представлена моей френдлентой), настоящие, правильные, состоявшиеся как личности люди делают следующие вещи: бегают (с «нуля» и до марафона), занимаются йогой, развивают осознанность, медитируют, пишут фрирайтинг, ставят цели, проводят детокс, проживают совершенный день, путешествуют с детьми, открывают бизнесы, создают свои учебные курсы, издают книги (и даже целые серии), организуют фотосессии с супругами и детьми, занимаются фандрайзингом и волонтерством, выращивают свою собственную еду без применения химикатов, и т.д. и т.п.

Приложившись об эту линейку, назовем ее «саморазвитие и вовлеченность», я огребаю мощное чувство личностной несостоятельности. Типа «все нормальные люди вот, а я вот нет».

И, конечно, хочется привести себя в соответствие, стать «нормальным состоявшимся человеком». Но одновременно с этим, говорил Майкл Уайт, человек, как правило, испытывает нежелание прогибаться под стандарт, прыгать по свистку и ходить строем, даже к светлому будущему.

Мы постоянно получаем из социума приглашения что-то этакое сделать с собой и привести себя в какое-то соответствие. На какие-то приглашения мы ведемся и соглашаемся, а какие-то отметаем, пропускаем и продалбываем. Надо же, столько было возможностей улучшать себя, а мы их продолбали! (сарказм детектед)

Тут можно представить себе плакат с красноармейцем с указующим на зрителя перстом и любой подходящий текст, типа: «А ты почему еще не поучаствовал в стодневке?..» Нет, правда, почему? Тут очень интересно обоснование, которое мы себе произносим в своей голове. Оно так или иначе о том, что для нас важно. Например: «на это сейчас нет сил», «я не хочу форсировать свои внутренние процессы», «там надо делать постоянное усилие, а я хочу расслабляться».

Где-то там та грань, переступить которую — значит «предать себя», «включить программу самоуничтожения». Как правило, человек нутром чует, где для него проходит эта грань, но часто не может выразить словами, про что для него это «отступать некуда, позади Москва».

Что именно он защищает, отказываясь поддаваться приглашениям сделать с собой и из себя что-то эдакое и привести себя в соответствие? Как правило, какую-то свою внутреннюю правду, какие-то очень важные ценности, которые могут очень сильно отличаться от общепринятых. Уникальные, а не типичные. Может быть, преходящие и значимые только в этот конкретный период жизни. Не модные и мало кем поддерживаемые. Они могут быть выражены каким-то ярким образом. Например, образом внутреннего медведя, который утаптывает свое лежбище в логове, чтобы улечься в спячку. И потом он будет лежать там и видеть сны. А если он будет шататься где-то вместо этого до весны, добра не жди. Может быть, это про эвдемонию — жизнь в гармонии с внутренним демоном.

И вот это очень интересно исследовать — в какую картину мира будут вписываться эти ценности? И какую реальность мы будем создавать, если будем воплощать эту картину мира в своих поступках? Что в ней ценного? И кто мог бы нас понять и поддержать в этом?

В двух словах: «сачкуя» и упуская шансы на «успех», мы защищаем что-то очень важное для себя. Оно очень существенно в нашей картине мира и в том, как воплощается в ней гармония. Провал и неудача — это путь побега в свое собственное царство, если удастся его разглядеть.

Hopework

2016

Моя коллега — и, осмелюсь сказать, подруга, — Линда работает в отделении детской онкологии и в хосписе при одной из канадских больниц. Линда — социальный работник, нарративный терапевт. У нее толком нет ни кабинета, ни рабочих часов — в больнице время детей и их родителей в первую очередь отдано медицинским процедурам. Когда я спросила ее: «Как же ты работаешь?» — она сказала, что идет вместе с семьями по длинным коридорам или подсаживается к родителям в больничном кафетерии. «Иногда у меня есть всего пять минут. Я не могу рассчитывать на большее. Поэтому я считаю своей задачей за эти пять минут спросить что-то такое, что поможет людям почувствовать чуть больше надежды и сил». В родительских группах, которые она ведет в хосписе, она дает домашние задания, которые однажды по ошибке вместо homework назвала hopework, и название прижилось.

Когда у меня наступает в жизни такой период, как сейчас, когда я представляю себе свою жизнь только на 2-3 часа вперед (из-за того, что почти все время кто-то серьезно болен, то дети, то я), я вспоминаю Линду и «работу надежды». Я не могу планировать свою работу и браться выдавать какой-то результат к какому-то сроку. Я продолбала все взятые на себя обязательства. Я могу начать очень плохо о себе думать в связи с этим. А могу делать «работу надежды», когда есть немножко сил и мозга. Лучше хотя бы что-то и хотя бы как-то сегодня, чем ничего как следует в ожидании лучших времен.

Про авторство жизни человека, столкнувшегося с болезнью, и распределенный кейс-менеджмент

Сегодня думаю о пациенте как авторе собственной истории и о «распределенном кейс-менеджменте»

Первая мысль опирается на идеи Артура Франка (из его книги «Раненый рассказчик»). Одна идея — что болезнь, как любое травмирующее событие, раскалывает жизнь человека на «до» и «после». Происходит так называемое «нарративное крушение», где прежняя история с ее прошлым, настоящим и будущим, с ее собственной темой и сюжетом уже больше не годится. И нужно создавать новую. Старые карты больше не пригодны, и приходится идти по неизвестной земле, по ходу картируя ее для себя (и, возможно, для других, хотя нет гарантии, что они попадут именно в ту же самую неизвестную землю). Болезнь ставит перед человеком задачу на смысл. Он становится ответственным не только за собственное здоровье, но и за осмысление своего опыта.

Потому что если он сам не возьмет на себя эту ответственность, живо найдется кто-то еще, кто ее узурпирует. Вот, например, медицинская система как некое социальное явление. Она же тоже хочет рассказывать о себе хорошие истории, где она будет выступать героем. Если медицинская система захватит авторство, то история человека, столкнувшегося с болезнью, должна будет уложиться в так называемый «нарратив прогресса». То есть, вот возник симптом, человек обратился к Медицине, Медицина поставила диагноз, назначила лечение, лечение помогло, симптом прошел, все благодарят Медицину, ура. Человек тут не как субъект, а скорее как «обстоятельство места», арена, на которой Медицина совершает свои чудеса и подвиги. Внутренний опыт человека, его переживания, его поиски смысла тут вообще никак не фигурируют. «Доктор, меня все игнорируют… — Следующий!»

«Нарратив прогресса» — самый распространенный способ рассказывать истории о болезни. Очень часто мы исподволь пытаемся вписать свои и чужие истории о болезни в его рамки. «Ну и как новое лечение? Помогает, да?»

А вот если получается так, что Медицина не способна просоответствовать своему собственному героическому нарративу, вот тут начинаются приключения. Диагноз поставили неправильный или не поставили вовсе; лечение не помогло или дало такие побочные эффекты, что непонятно, от чего хуже, от болезни или от лечения; болезнь такова, что симптом в принципе пройти не может. Как же это неприятно Медицине, как же невозможно для нее рассказывать о себе такие истории. Очень часто пациент, чей опыт болезни не вписывается в «нарратив прогресса», получает гласные или негласные обвинения в том, что он «недостаточно хорош», а то и вообще «симулирует», потому что «ищет внимания». Как говорится по-английски, adding insult to injury, то есть давайте того, кто ранен, еще и оскорбим вдобавок.

И вот тут особенно остро выступает необходимость для самого человека, столкнувшегося с болезнью, стать автором своей истории, чтобы его переживания и опыт не замалчивались, не делались невидимыми, не обесценивались. Франк пишет, что два основных типа историй о болезни, которые рассказывает сам человек изнутри своего опыта, если не старается вписаться в «нарратив прогресса», это «нарратив хаоса» и «нарратив великой задачи или поиска сокровища». (Очень хорошие примеры приводит в своей статье Кэйтэ Вайнгартен https://narrlibrus.wordpress.com/2009/02/28/making-sense-of-illness-narratives/). «Нарратив хаоса», по сути, и не нарратив вовсе, это сырой рваный опыт, в котором изнутри него невозможно выделить какие-то смысловые связи. Его очень трудно выразить и еще труднее воспринять. Поэтому чаще всего с этим опытом человек, столкнувшийся с болезнью, находится в одиночестве (если ему не повезло с умелыми, заинтересованными, сопереживающими и терпеливыми «ловцами историй» рядом).

«Нарратив великой задачи или поиска сокровища» — это тот тип нарратива, дает людям, живущим в ситуации хронической болезни, наибольшее количество смысла и поддержки. Это тот принятый в культуре тип повествования, с которым проще всего идентифицироваться. Герой ищет сокровище, но непонятно, найдет ли. Часто он его вообще никогда не видел, или видел в видении, как рыцари Круглого Стола — Грааль. Он странствует по неизвестным землям, иногда враждебным, иногда — равнодушным; бывает, что он мучим жаждой, голодом, изнывает от жары или холода, страдает от ран. Иногда он один, иногда рядом с ним спутники. Иногда он находит неожиданные источники сил, мудрости, надежды, встречает на своем пути что-то прекрасное. Неизвестно, вернется ли он когда-то домой, известно лишь, что если он вернется, то вернется иным, уже не таким, каким отправился в путь, и кто знает, сможет ли прежний дом быть для него домом. В этом типе нарратива есть пространство для огромного объема неопределенности — и любопытства, что же будет дальше. Иногда именно это любопытство и поддерживает в герое волю прожить еще один день.

Есть подозрение, что если находящиеся рядом «ловцы историй» смогут принести человеку, столкнувшемуся с болезнью, «нарратив великой задачи или поиска сокровища» как одну из моделей/метафор для идентификации, то задача принятия ответственности за осмысление своего опыта может оказаться легче (а значит, будет, что противопоставить коморбидной депрессии, тревоге и последствиям травматического стресса).

А теперь вторая мысль, про распределенный кейс-менеджмент. Эта мысль опирается на идеи, которые озвучил профессор Раффаэле Менарини на ежегодном собрании Ассоциации больных ревматоидным артритом, прошедшем в прошлую субботу в Риме. (Здесь хорошее место для того, чтобы публично признать заслуги человека, там присутствовавшего, за то, что он эти идеи сохранил и донес до меня, несмотря на очень плохое самочувствие в тот момент.) Профессор Менарини говорил о том, насколько в разных социально-исторических контекстах государственная система, в противовес самому человеку, живущему с болезнью, берет на себя ответственность за то, чтобы определять судьбу больного, траекторию лечения, открывать или закрывать возможности. Профессор Менарини, кажется, побывал в Советском Союзе во времена Брежнева, на каком-то конгрессе в Алма-Ате. Про то, как система, захватывая авторство жизни, обращалась с людьми с тяжелыми заболеваниями и инвалидностью, мы кое-что знаем; кому кто, а мне открыл глаза на многое Рубен Давид Гонсалес Гальего, да будет он жив, здоров и благополучен, аки египетский фараон 🙂

Сейчас авторство жизни преимущественно в руках самого человека, — если мы говорим о взрослом, интеллектуально сохранном, обладающем достаточными финансовыми средствами человеке. Помимо того, что он имеет дело, иногда — каждый день без выходных и отпуска, с симптомами болезни, помимо того, что он решает для себя «задачу на смысл», он оказывается еще и собственным «кейс-менеджером»: исследует возможности лечения, взвешивает альтернативы, выбирает оптимальную траекторию лечения, составляет временнОй план. Если речь не о взрослом или не об интеллектуально сохранном, эта задача падает на опекунов (в частности, родителей). В лучшем случае есть социальный работник-координатор, он же официальный кейс-менеджер.

Я думаю о ситуациях, когда социального работника нет (или пока нет), когда болезнь и коморбидная депрессия и тревога, а также подпитывающие их дискурсы в обществе, подорвали неформальную систему социальных отношений, в которую мог бы быть включен человек (нет своей семьи и друзей), и когда болезнь, депрессия и тревога отъели большую часть доступного человеку жизненного ресурса, так что на то, чтобы быть себе еще и хорошим кейс-менеджером, сил просто не хватает. Тогда получается невозможно сформировать адекватную, оптимальную траекторию лечения, и события разворачиваются по неоптимальному сценарию.

Я думаю о том, как в таких ситуациях возможно создавать систему поддержки, которая будет брать на себя функции кейс-менеджмента в ситуациях, когда человек, живущий с болезнью, не может решать еще и эти задачи. То есть кейс-менеджмент, вместо того, чтобы быть сосредоточенным в одной точке, может быть распределен, с проговоренными соглашениями по поводу перехода «фокуса ответственности» из одной точки системы поддержки в другую.