О психонейроиммунологии (…карта интересов)

Завела вчера в телеграме канал https://t.me/pnei_read_ru, чтобы писать заметки про психонейроэндокриноиммунологию (это мой основной интерес, изучать — не переизучать). Пока это в основном «самонаправленное образование» (self-directed learning), и хочется делиться заметками с теми, кому интересно. По ходу написала более подробно, как я это себе представляю.

Вот сейчас я думаю о системе взаимосвязей внутри ПНЭИ. Как следует из ее названия, есть четыре основные области, взаимно влияющие друг на друга. Как это выглядит? Например, так:

ПСИХИКА

— влияет на мозг

— влияет на гормоны

— влияет на иммунную систему

(в эту область у нас попадают, например, всякие практики медитации, снижения стресса и психотерапия в самых разных видах; по сути, мой интерес к письменным практикам тоже попадает сюда; здесь еще важна тема доказательных практик и оценки эффективности терапии и прочих вмешательств “через психику”). Исследование скорости заживления хирургических ран в зависимости от того, куда выходит окно палаты (в него видно бетонную стену соседнего здания или деревья в парке?), тоже относится к этой области.

МОЗГ

— влияет на психику

— влияет на гормоны

— влияет на иммунную систему

(это раздолье нейронаук и “нейропрактик”, в том числе столь яростно и нежно любимой мной нейрообратной связи)

ГОРМОНЫ

— влияют на психику

— влияют на мозг

— влияют на иммунную систему

(эндокринология со всяческими нюансами)

ИММУННАЯ СИСТЕМА

— влияет на психику

— влияет на мозг

— влияет на гормоны

(иммунология с нюансами)

А теперь давайте представим, что это не “сферический организм в вакууме”, а “организм-во-взаимодействии-с-внешней-средой”. При этом, так как организм представляет собой полую трубку, начинающуюся с ротового отверстия и заканчивающуюся анальным (остальные органы и системы нарастают вокруг, придавая организму интересную форму), можно сказать, что у организма есть внешняя среда, с которой он взаимодействует кожей и иными органами чувств, и среда, с которой он взаимодействует эпителием желудочно-кишечного тракта. Очень романтичное описание, а? 🙂

Тогда у нас получаются еще такие области знания, как

ПРОСТРАНСТВО ВНЕ

— влияет на психику

— влияет на мозг

— влияет на гормоны

— влияет на иммунную систему

(вот тут мои всякие любимые темы про “therapeutic landscapes” и “therapeutic design” и вся эта шняга про санаторий; фактически, это про “исцеление природой в разных ее аспектах”, т.е. натуропатию; ароматерапия сюда же, кстати, а также и рефлексология, акупунктура, массаж, музыкотерапия)

ЕДА

— влияет на психику

— влияет на мозг

— влияет на гормоны

— влияет на иммунную систему

(нутрициология, в том числе нутрициологическая психиатрия. Увлекательнейшее занятие!)

Но помимо еды-еды, мы еще можем есть лекарственные растения и пить что-то произведенное из них, и тут у нас в фокусе оказывается фитотерапия.

Опять же, психика тоже влияет на пищевое поведение, поэтому тут у нас отдельная область — изучение расстройств пищевого поведения, в том числе орторексии (бича нутрициологов).

Ну еда-едой, но кто-то ж ее и переваривать должен, поэтому

МИКРОБИОМ

— влияет на психику

— влияет на мозг

— влияет на гормоны

— влияет на иммунную систему

(и все это влияет обратно на него!)

Опять же, организм у нас бывает в разных функциональных состояниях, поэтому мы можем рассматривать, как

СОН

— влияет на психику

— влияет на мозг

— влияет на гормоны

— влияет на иммунную систему

— влияет на микробиом

(взаимно, аналогично)

ХРОНИЧЕСКИЙ СТРЕСС

— влияет на психику

— влияет на мозг

— влияет на гормоны

— влияет на иммунную систему

— влияет на микробиом

— влияет на сон

(и обратно)

ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА

— влияет на психику

— влияет на мозг

— влияет на гормоны

— влияет на иммунную систему

— влияет на микробиом

— влияет на сон

— влияет на хронический стресс

(о, йес!)

Организм еще, бывает, болеет! Иногда быстро (инфекцию подхватил), иногда тяжело и хронически. И в состоянии болезни вся эта, как говорил научный руководитель моей диссертации, “махарайка” работает не совсем так, как она работает в здоровом состоянии. Заново все переписывать не буду, но это красиво 🙂

Добавим еще, что хронически больной организм существует в социуме, который его маргинализует, создавая достаточно специфический “опыт болезни”. И это тоже важная область знания.

И все это ужасно интересно мне именно потому, что основные вопросы, на которые мне интересно отвечать, это “как восстанавливать авторство жизни?”

“Как понять, на что я реально могу повлиять, и как реально повлиять на это?”

и, в частности, “как жить хорошо, когда плохо?”

(…мой интерес к этим вопросам выливается в то, что мне интересна самоорганизация как практика восстановления авторства жизни и повышения ее качества).

Вот. Накатала манифест, он же типа карта этой местности. Спасибо за внимание.

Ангедония: несколько взглядов

На первом вебинаре в цикле “Клиент и его мозг: нейробиология для психологов и психотерапевтов” Екатерина Винник говорила о таком симптоме депрессии, как ангедония, и о четырех ее составляющих:

1. неспособность переживать удовольствие здесь-и-сейчас;
2. неспособность получать удовольствие от предвосхищения деятельности, которая может доставить удовольствие;
3. неспособность создать или воспроизвести воспоминания об удовольствии;
4. неспособность начать действие, ведущее к удовольствию, несмотря на наличие представлений о том, что это действие приведет к удовольствию.

В качестве одной из компонент домашнего задания был дан вопрос: “Как это преломляется в вашей практике?” Я поняла, что смотрю на это с нескольких точек зрения, вот их и опишу.

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ НАРРАТИВНОЙ ПРАКТИКИ

Во-первых, я думаю о проекте “Исследование депрессии” (ссылка в первом комменте), который мы проводили с группой добровольцев в 2012 году. Там мы стремились выявить в своем опыте и описать уловки депрессии и практики антидепрессии, помогающие освободиться от пагубного влияния депрессии. В топ-3 уловок попало то, что мы назвали “негативный фильтр восприятия и памяти”, “режим ложной экономии ресурса” (искажение воспринимаемой сложности действий) и “нарушение контакта с чувствами и ощущениями”.

В нарративной терапии человеку, обратившемуся за помощью, предлагают дать близкое к опыту описание проблемы. “Как вы называли это сами для себя, пока не узнали, что это может называться “ангедония”?” . Это описание может быть дано своими словами, или, например, цитатой (“Счастье не греет, оно где-то за стеклянной стеной”). Близкое к опыту описание важно, и важно, чтобы в нем были метафоры, т.к. каждая из метафор, как потенциально динамически развивающийся образ, содержит в себе ключ к тому, что можно сделать для преодоления последствий депрессии. Некоторые участники говорили о том, что самостоятельно бороться с депрессией — это примерно как Мюнхгаузен вытаскивал сам себя из болота за косицу (вместе с конем).

Нарративная практика — это не (нарративная терапия) + (работа с сообществами)
Нарративная практика = нарративная (терапия + работа с сообществами)

Еще одна аксиома из нарративной практики: “Проблема не в человеке, проблема в проблеме, человек и проблема не суть одно”. И следствие из этой аксиомы: “Если проблема не в человеке, то и решать ее нужно не на индивидуальном уровне”.

КАК МОЖЕТ УЧАСТВОВАТЬ СООБЩЕСТВО

Поэтому тут мы думаем о том, какие практики антидепрессии возможны для противостояния разным проявлениям ангедонии, и как сообщество может участвовать в них. Вот что удалось обнаружить и сформулировать:

1. Если проблемная история “я не могу радоваться”, то важен поиск — и создание — уникальных эпизодов, показывающих, что ангедония не захватила жизнь человека на 100%, что все-таки есть хотя бы что-то хотя бы иногда, что все еще доставляет удовольствие и радость, хотя бы на мгновение. Может быть, это котики или какие-то милые маленькие животные на фотографиях; может быть, это красота природы (тоже на фотографиях или непосредственно); может быть, это “вырубным штампом делать конфетти из глянцевых журналов”. Сообщество тут может активно создавать контексты для получения доступного удовольствия. Т.е. если я знаю, что мой друг, которого посетила депрессия, любит то, что связано с техникой и космосом, а также птиц и листья деревьев, я могу посылать ему что-то такое.

2. Если проблемная история “я не могу вспомнить, что меня раньше радовало”, тут можно подключить сообщество — пусть те, кто был участником и свидетелем занятий, которые раньше доставляли удовольствие, рассказывают своему другу, которого посетила депрессия, о том, что же это были за занятия, и как они на них самих тогда повлияли.

3. Если проблемная история — “Не верю, что в будущем может случиться что-то хорошее, и ничего хорошего не жду”, можно создавать практики предвкушения (так работают подписочные сервисы “набор для радости в посылке (с сюрпризом)”; заказная бандероль, которую можно отслеживать по номеру отправления; “через пару недель мы с тобой пойдем на концерт”; “я приеду к тебе в гости в пижаме и с ящиком твоей любимой еды, причесываться к моему приезду не надо”.

4. Если проблемная история “все понимаю, от чего мне станет лучше, но почему-то не могу начать делать”, — тут сообщество может подключиться в качестве “тренера”, “бадди”, “буксира”, “пейсмейкера”, помогая разбивать задачу на микрошаги и праздновать микродостижения.

КАК ИЗМЕРИТЬ, РАБОТАЕТ ЛИ ТО, ЧТО МЫ ДЕЛАЕМ

Недавно (в 2019 году, несколько недель назад) я проводила исследование, чтобы валидизировать опросник, созданный на основе материалов этого проекта. Что является противоположностью депрессии? Обнаружилось, что в феноменологии депрессии можно выделить 9 факторов, из которых самый весомый — это агентность (т.е. способность оказывать влияние на собственную жизнь), или, иначе говоря, авторство жизни. Депрессия пытается лишить человека агентности. Из 38 вопросов, участвовавших в процедуре эксплораторного факторного анализа, 20 вкладывались в этот фактор. Я взяла эти 20 вопросов и провела на них процедуру подтверждения конструктной валидности. Оказалось, что все 20 вопросов важны, а коэффициент альфа Кронбаха составляет 0,94. Это устойчивая характеристика (тест-ретестовая надежность составила 0,85). Агентность негативно коррелирует как с депрессией, измеренной по шкале Центра эпидемиологических исследований (коэффициент корреляции -0,67 при уровне значимости 0,00001). Соответственно, сейчас у меня есть инструмент, позволяющий измерять, является ли какое-то воздействие способствующим восстановлению агентности, или авторства жизни.

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПИСЬМЕННЫХ ПРАКТИК

Если смотреть на ангедонию и практики антидепрессии, противостоящие ее пагубному влиянию, с, с точки зрения терапии письменным словом (т.е. письменных практик), можно увидеть следующее:

1. Уникальные эпизоды, исключения из проблемной истории “меня ничего не радует”, важно запечатлевать, потому что память при депрессии страдает (вплоть до структурных изменений в гиппокампе). Это можно делать при помощи разных форм вечернего самоотчета, таких как “ловушки для мгновений”, “дневник благодарностей/ приятностей дня”, “дневник достижений”. Можно использовать утренние настройки, такие, как “сегодня я буду вглядываться в жизнь в поисках спрятанных для меня в ней маленьких подарков”. Также можно составить список “что меня радовало раньше”, “какие раньше у меня были мечты”, “что вызывало у меня больше всего азарта и радостного предвкушения”.

2. Так как дофаминэргические нейроны отвечают еще и за формирование привычек, то можно использовать дневник, в частности, в формате “bullet journal”, для постепенного выстраивания привычек, маленькими шагами, отмечая достижения. Чтобы было предвкушение микродостижений (выпила стакан воды и пойдешь клеточку закрасишь, ай, молодца )

3. Чтобы восстановить нарушившуюся при депрессии интенциональность (“все понимаю, но способность к действию тело от этого не обретает”), можно использовать табличку, помогающую проанализировать, какие действия (сколь угодно малые, рутинные и “невыдающиеся”) связаны с какими жизненными намерениями, ценностями, смыслами и мечтами — и, главное, на какие вопросы важно найти ответы, чтобы начало получаться. (Это вторая итерация методики “16 тем”, она же в блокноте “Внутренний компас” в Tesoro Notes, она же адаптированная нарративная карта исследования интенциональных категорий идентичности.) Вопросы запускают поисковую активность мозга, а что в мозге работает, то и укрепляется.

О депрессии и практиках антидепрессии (публикации Дарьи Кутузовой)

Practices of Anti-Depression-page-001

Разные взгляды на депрессию

К чему мы стремимся, когда стремимся освободиться от депрессии? 

НАРРАТИВНЫЕ И ПИСЬМЕННЫЕ ПРАКТИКИ АНТИДЕПРЕССИИ

Проект «Исследование депрессии» 

Метафоры депрессии

Депрессия врет мне, внушая, что…

«Санаторий антидепрессии»: небольшая предыстория https://dariakutuzova.wordpress.com/2018/10/17/санаторий-анти-депрессии-1/

Воображаемый санаторий антидепрессии и его эффекты https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/04/21/воображаемый-санаторий-антидепресси/

Письменные практики «про пандемию» и уровень стресса

Кому и в каких случаях помогает экспрессивное письмо? 

ПРАКТИКИ АНТИДЕПРЕССИИ

Что такое «сочувствие себе» и как оно может помочь в длящейся трудной ситуации?

Расхламление как практика антидепрессии http://www.pismennyepraktiki.ru/raskhlamlenie-depressii/

Время свободы от забот

http://www.pismennyepraktiki.ru/vremia-svobody-ot-zabot/

Идите лесом (японская терапия «синрин-йоку»)

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/05/08/идите-лесом/

Ангедония: несколько взглядов

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/11/23/ангедония-несколько-взглядов/

ИНТЕГРАТИВНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ И НУТРИЦИОЛОГИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

В каких случаях симптомы депрессии могут быть побочными эффектами другого заболевания или приема лекарств? 

Почему некоторые болеют, а некоторые — нет? 

Представления о депрессии и лечении депрессии в рамках нутрициологической медицины 

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/01/30/представления-о-депрессии-и-лечении-д/

Депрессия: гомоцистеиновая гипотеза

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/11/23/депрессия-гомоцистеиновая-гипотеза/

Депрессия: гипотеза митохондриальной дисфункции

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/11/23/депрессия-гипотеза-митохондриально/

Что такое зонулин и как он связан с проницаемостью барьерных эпителиев? 

Что пишет Донна Джексон Наказава про микроглию и нейровоспаление? 

Дофамин и еда

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/11/23/дофамин-и-еда/

Как меняется пищевое поведение при депрессии и как этому можно было бы противостоять? 

Так что же мне теперь есть? Обзор книги д-ра Марка Хаймана

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/05/11/так-что-же-мне-теперь-есть/

Переведенные на русский книги про еду, стресс, психику и мозг 

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/09/16/переведенные-на-русский-книги-про-еду/

Какие исследования в рамках нутрициологической психиатрии были опубликованы в последние годы? 

часть первая,

часть вторая,

часть третья

Что рекомендует есть людям с депрессией Ума Найду? 

Что доктор Гордон рекомендует есть людям, страдающим от симптомов депрессии? 

Список литературы к лекции «Еда и депрессия»

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/11/26/список-литературы-к-лекции-еда-и-депре/

Почему может возникать сезонное аффективное расстройство (…и при чем тут дисфорический ПМС)?

Как связаны циркадианные ритмы и депрессия? 

ПОСТВИРУСНЫЙ СИНДРОМ И ДЕПРЕССИЯ

Какие психологические и психиатрические последствия обнаруживаются после ковида? 

С какими симптомами может столкнуться человек при поствирусном синдроме? 

Как возникает поствирусный синдром хронической усталости? (по мнению д-ра Дэвида Белла)

Как проявляется поствирусный синдром у детей и подростков? 

Как связаны течение поствирусного синдрома и прогноз лечения?

ДЕПРЕССИВНАЯ ФАЗА БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА

Как связаны нарушения сна и отклонения в структуре и функциях глии при биполярном расстройстве? 

Что еще известно о нейроиммунологии биполярного расстройства? 

Похожи ли депрессивная фаза БАР и синдром хронической усталости?

Что важно знать о мочевой кислоте в контексте биполярного расстройства? 

ОБЗОРЫ КНИГ

Некоторые социальные факторы депрессии и практики анти-депрессии по Йоханну Хари (по материалам книги «Пункт назначения: Счастье»)

Обзор книги д-ра Джима Гордона «Возвращаясь в поток жизни: семь этапов путешествия сквозь депрессию»

Часть первая: https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/10/09/джим-гордон-возвращаясь-в-поток-семь/

Часть вторая: Проверить, не является ли депрессия признаком других проблем в организме https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/10/09/проверить-не-является-ли-депрессия-пр/ 

Часть третья: https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/10/09/третья-часть-обзора-книги-д-ра-гордона/

Часть четвертая: Шесть демонов депрессии и сокровища, которые они хранят https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/10/09/шесть-демонов-депрессии-и-сокровища-к/

Выжимки из диссертации Катрин Зимер про депрессию и хроническую боль

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/06/07/выжимки-из-диссертации-катрин-зимер-2014/

Встряхивать с любой стороны: обзор книги Алекса Корба «Восходящая спираль»

https://dariakutuzova.wordpress.com/2019/05/07/встряхивать-с-любой-стороны-обзор-кни/

Письменные практики при депрессии: обзор книги Элизабет Мейнард Шейфер

https://pismennyepraktiki.com/pismennye-praktiki-pri-depressii

Воображаемый санаторий антидепрессии и его эффекты

(текст краткого выступления на Нарративной конференции 21.04.19)

ВООБРАЖАЕМЫЙ САНАТОРИЙ АНТИДЕПРЕССИИ

Вопрос, что мы можем сделать с депрессией, как ограничить ее пагубное влияние на нашу жизнь, занимает меня с 2012 года. Тогда, впервые серьезно столкнувшись с ней в своем опыте, я занялась “нарративным исследованием проблемы”, и получился проект “Исследование депрессии”; одним из его “выхлопов” стал термин “практики антидепрессии”. 

В октябре прошлого года, на выходе из очередного “витка” ситуативной депрессии, я подумала о том, что многие из нас в глубине души знают, что им нужно делать, чтобы увеличить свое влияние на собственную жизнь и забрать обратно территории жизни, захваченные депрессией.

Я занимаюсь письменными практиками уже больше 10 лет, и я подумала, что с практиками антидепрессии дела обстоят примерно так же, как и с регулярной письменной практикой, необходимой для того, чтобы написать, скажем, мемуары. Мы думаем, что не знаем, как нам это вместить в свою жизнь и откуда взять на это ресурсы. Одна из замечательных писательниц и терапевтов — терапевток, если это кому-то важно — письменным словом, Дина Метцгер (кстати, лучшая подруга Барбары Майерхоф), обучая письменным практикам, предлагает ученикам отправиться в воображаемый писательский ретрит. Ведь многие говорят, что, несомненно, написали бы книгу, будь у них, скажем, домик в горах у озера, где они могли бы жить в уединении. “Давайте представим, — говорит Метцгер, — что он у вас есть. Вы сняли его на полгода. Как вы организовали там свою жизнь? Как строится ваш день?” и так далее. 

И я подумала — ведь многие люди, сталкивающиеся с депрессией, в глубине души мечтают: “Вот мог_ла бы я отправиться куда-нибудь в санаторий, скажем, хотя бы на полтора месяца, — мне бы точно полегчало, я знаю, и у меня были бы шансы разобраться с внутренними проблемами, которые — одна из причин, вгоняющих меня в это состояние”. Я придумала упражнение и пригласила желающих поучаствовать в его обкатке. А потом, почти через полгода, написала им и спросила, остались ли в жизни какие-то следы выполнения этого упражнения.

Понятно, что это маленькое неформальное исследование, никакой статистикой там и не пахнет; мне было любопытно посмотреть, выделятся ли какие-то общие темы (санаторий антидепрессии — он чем-то похожий для всех или совершенно разный?), какие факторы антидепрессии люди выделят для себя, и повлияет ли это как-то на их повседневную жизнь в реальном мире, и как именно. Ну, и, конечно, хотелось посмотреть, почему, кому, в каких ситуациях и за счет чего это упражнение могло оказаться неполезным и даже вредным, кому и когда его не предлагать. 

Читать «Воображаемый санаторий антидепрессии и его эффекты» далее

«Развитие сострадательного ума», книга для самостоятельной работы, К.Айронс, Э.Бомон, часть 5

Разработчики терапии сострадания используют наработки Джеймса Пеннебейкера (экспрессивное письмо). В частности, у них есть инструкция для “письма самому себе”. В этом письме наша задача — выразить сочувствие, неосуждение и искреннюю заботу; показать, что мы признаем собственное страдание; помочь переносить дистресс и сложности; помочь себе найти решения проблем.
Все, что касается техники безопасности при использовании письменных практик, остается важным и для “письма самому себе”.

В “письме самому себе” 10 основных пунктов-подсказок, но не обязательно использовать их все.

Читать ««Развитие сострадательного ума», книга для самостоятельной работы, К.Айронс, Э.Бомон, часть 5″ далее

«Развитие сострадательного ума», книга для самостоятельной работы, К.Айронс, Э.Бомон, часть 4

Регуляция эмоций тоже очень важна. Нам важно научиться: (1) распознавать и обозначать возникшие эмоции, (2) понимать, что их вызвало и о чем важном для нас они нам сообщают, (3) выдерживать дистресс, связанный с эмоцией, и конструктивно отзываться на нее. Один из способов научиться лучше распознавать эмоции — отслеживать, где и как они проявляются в теле, и к каким движениям/действиям они нас побуждают. Тогда мы сможем решить, действительно ли нам сейчас полезно совершать именно эти действия. Можно, например, в течение недели (или даже месяца) вести дневник эмоций. Тогда станут заметны не только частые и привычные эмоции, но и “заметно отсутствующие” эмоции, и те эмоции, которые мы считаем себя не вправе чувствовать. Такое обесценивание и самоцензура — тоже одна из сложностей, к которым можно попробовать отнестись с сочувствием и пониманием. Представьте себе, что рядом с вами, испытывающим тяжелые и неприятные чувства, оказалось ваше “сострадательное я”. Как этот человек — сильный, мудрый и желающий вам помочь — может поддержать вас? Что он может сказать и/или сделать? Иногда “сострадательному я” самому может быть сложно в такой ситуации. Чему ему стоит научиться, чтобы лучше поддерживать вас? (Не забывайте, что успокаивающий ритм дыхания тоже может помочь.)

Помимо того, чтобы распознавать чувства и мочь их выдерживать, важно научиться конструктивно выражать чувства. Если мы слишком много “держим в себе”, у этого могут быть пагубные последствия. Что ваше “сострадательное я” может посоветовать вам — как выражать сложные и тяжелые чувства конструктивно? Кто из тех, кого вы знаете или о ком знаете, мог бы стать для вас образцом для подражания в выражении сложных и тяжелых чувств?

Читать ««Развитие сострадательного ума», книга для самостоятельной работы, К.Айронс, Э.Бомон, часть 4″ далее

«Правда», Дэвид Уайт

Джоэл, благослови тебя Бог, ты был
безумен, точно Мартовский Заяц,
но в ту тяжелую зиму, когда
я встретил тебя, ты внес
весенний аромат тонкого понимания.

Я думаю о том, как всякий раз
твои речи были длиннее,
чем их названия,
они были ученичеством у судьбы, диалогами
с предназначением,
всегда убегавшими на два шага вперед
от простого объяснения.
На сцене или за столом,
страстно развивая тему,
ты делал ее очень личной,
превращал ее во что-то,
что мы забыли
или чему уделили недостаточно внимания,
во что-то, чего мы могли бы коснуться снова,
если бы кишка у нас не была тонка, —
прозрением или оскорблением,
ты заставлял нас
сдвинуться с места,
ты доверял дружбе
именно потому
что относился к ней без пиетета, ты знал,
что та же крепкая нескладность,
которая может разорвать связь,
может и усилить ее, углубить,
создать заново, и превратить в прочные узы
для тех, кто способен ее почувствовать.

Джоэл, я думаю, что больше
всего на свете я люблю хорошую беседу,
и я буду
скучать по тебе,
мир, в котором ты работал,
не был способен тебя приручить,
ты стоял на границе, которую
мы так хотели забрать себе.
И сейчас, когда я думаю о тебе,
я вижу, как ты стоишь там сейчас,
отказываясь поддаться,
шутишь, но не сгибаешься,
заставляя Бога понять,
как именно он нас предал.

Мы принимали это в тебе,
потому что ты всегда доверял
этой опасной грани в разговоре,
диким заявлениям, этой
«а катись оно все к черту» природе существования.
Тебе было плевать, как раз потому что
тебе было вовсе не наплевать.

Твоя страстность была большой честью для нас.
Ты был как Уолт Уитмен нашего мира
и я салютую тебе, благодаря тебя
в стиле, необходимом в твоей вере.
Я представляю тебя, как будто
ты стоишь за моим плечом,
заглядывая в то, что я пишу,
чтобы подвести итог, сказать последнюю
фразу перед уходом.
Какую-то безумную,
дикую,
вольную
правду.

Что можно сделать, чтобы исцелиться

Нейропластичность на нашей стороне. Воспоминания в мозге не хранятся неизменными, они постоянно переписываются и “реконсолидируются”. Мозг, тело и психика никогда не статичны, они всегда меняются, находятся в процессе становления. Мы можем заново вырастить себе те нейронные связи, которые были так или иначе нарушены хроническим непредсказуемым токсическим стрессом в детстве. Мы можем нормализовать воспалительные процессы в организме. Мы можем стать более нейробиологически устойчивыми к стрессам.
Что можно сделать самостоятельно?
Донна Джексон Наказава предлагает начать с того, чтобы
1. ответить на вопросы опросника АСЕ (в первой части пересказа) и посмотреть, сколько получилось баллов. Признать, что какое-то количество токсического стресса мы несем с собой с детства. Развеять морок секретности и замалчивания. Пока мы верим, что о том, что с нами случилось, нельзя говорить, оно продолжает на нас давить и влиять сильнее.
1.1. разметить для себя на линии времени, сколько вам было лет, когда случилось то или иное травмирующее событие, и кто был источником токсического стресса. Чем младше вы были, тем меньше вы понимали, что происходит, тем меньше могли себя защитить.
1.2. подумать, были ли какие-то события, которые вы не помните, но при этом они не могли не повлиять (то есть, например, если вы знаете, что ваша мать развелась с вашим отчимом, когда вам было полтора года, потому что имело место всяческое насилие, взяла вас и уехала из однокомнатной квартиры, где вы все жили, — то вы не помните, что в младенчестве были свидетелем всякого рода насилия, но вы были ему свидетелем, и это не могло на вас не повлиять, — примечание ДК)
1.3. отметить, в каких отношениях вы были с тем человеком, который был источником токсического стресса. Был ли он тем, кто должен был быть источником надежной поддержки и защиты?

Читать «Что можно сделать, чтобы исцелиться» далее

Про метод Пеннебейкера, метод Прогоффа и «внутренние минные поля»

Начну с внутренних «минных полей». Так я для себя описываю переживание «лучше туда (в эти области, темы, воспоминания) не соваться, а то может рвануть». В смысле, как заденешь какой-нибудь проводочек, так сразу удар, боль, ничего не видно, глухота, нечем дышать, невозможно двигаться, кровь и смерть. Иначе говоря, травмирующие воспоминания из прошлого настолько невыносимо живы, что воспоминание о них — это перепроживание, а это как и тогда убивало, так и, чувствуется, снова будет убивать. Поэтому лучше туда не соваться.

Когда я вижу «внутренние минные поля» или чувствую, читая «между строк», что они есть, мой внутренний «именователь по-научному» сообщает мне: «Избегание. Одна из трех основных составляющих посттравматического стрессового синдрома, наряду с гипербдительностью и интрузивной симптоматикой (флэшбэками, кошмарными сновидениями)».

И я понимаю, что именно с избеганием «в лоб» работает методика Пеннебейкера в своей основной инструкции («напишите о самом болезненном воспоминании, о котором вы никому не рассказывали»). И я думаю также о том, что основная инструкция была разработана для «не нюхавших пороха» студентов-второкурсников (цисгендерных и без инвалидности), на которых, собственно, очень долго и проводилось большинство психологических исследований. А потом, когда метод Пеннебейкера понесли в группы и сообщества, имеющие в среднем гораздо больший опыт травмы, обнаружилось, что лучше бы все-таки какую-то другую инструкцию предложить, а не основную — «носом прямо в травму». Сохранив, по возможности, те принципы, которые и делают методику Пеннебейкера эффективной.

Что это за принципы? Эмпирическим путем Пеннебейкер и его сотрудники установили, что более заметный эффект улучшения здоровья вследствие письма наступает у тех, кто:
— начинает с достаточно рваного, хаотического описания события и переживаний, его сопровождавших, и постепенно выстраивает связную историю (это видно по увеличению количества слов-маркеров связности истории в текстах участников эксперимента, от первой к четвертой сессии письма);
— пишет не только о чувствах, но и о поступках; не только о поступках, но и о чувствах — с высокой степенью уязвимости;
— пишет не только о себе с одной и той же точки зрения, но включает в свой текст переживания, поступки и точки зрения других людей, вовлеченных в ситуацию;
— пишет не только с точки зрения себя-тогдашнего, но позволяет встретиться и сопоставить опыт и впечатления себе-тогдашнему и себе-нынешнему;
— занимает рефлексивную позицию, выстраивает смысловые, ценностные и причинно-следственные связи;
— рассказывая о болезненных переживаниях и воспоминаниях, включает в текст не только описание боли, страданий и пагубных последствий травмирующего события, но и упоминания о том хорошем, которое происходило несмотря на него, и о том хорошем, которое возникло вследствие преодоления последствий травмирующего события.

То есть, фактически, Пеннебейкер сотоварищи переоткрыли принципы «описания с обеих сторон», «отсутствующего, но подразумеваемого» и «сшивания ландшафта действия и ландшафта идентичности», — одни из ключевых в нарративной практике.

С опорой на эти принципы Пеннебейкер и его сотрудники разработали несколько модификаций основной инструкции, которые лучше работают для людей, у которых внутренние «минные поля» обширны и очень «заряжены». Тут важно упомянуть всех тех, чей травмирующий опыт не является разовым событием из прошлого. Мы также можем быть травмированы ожиданием будущей утраты, боли и страха, или обоснованным ожиданием повторения предыдущих болезненных событий (как в случае необходимости повторных операций при имеющемся опыте неудачных операций в прошлом, например).

Соответственно, вопрос, о котором я сейчас думаю, — это как возможно выстроить письменную работу с людьми, у которых обширные «внутренние минные поля», так, чтобы метод Пеннебейкера, например, принес максимальную пользу? С чего начинать, если куда ни поверни, практически всюду «лучше не соваться, а то рванет»?

И вот тут мне на помощь приходит метод Прогоффа. Там очень осмысленно выстроена работа — начинаем мы с периода настоящего и его содержаний, его сути, какого-то смыслового «центра координации», а потом отматываем назад, выделяя в прошлом периоды-ступени, позволившие нынешнему смысловому центру координации быть. И вот тут вот дальше, в каждом периоде, можно использовать нарративные принципы создания историй, придающих сил и надежды; создавать надежные территории идентичности, так называемую «безопасную позицию на берегу реки», с которой можно уже смотреть на бурную реку, из которой ты выплыл, и считать проплывающие в ней бревна и крокодилов. То есть сначала использовать (и создавать к случаю) разные модификации инструкции Пеннебейкера, а уже потом переходить к основной инструкции.

Про терапевтические письма

Почти тридцать лет назад из «психологической литературы» у нас дома были только книги Владимира Леви. (Думаю, мы в СССР были такие далеко не одни.) И меня, конечно, они очень впечатлили. Особенно те куски, где есть письма клиентов и в ответ письма психотерапевта. Меня они очень трогали, будили воображение, вызывали очень сильное любопытство: «как, как вот он так может? использовать письменное слово, чтобы людям становилось легче… я тоже хочу так научиться».

Автор для меня всегда жив, пока не мертв, и поэтому через несколько лет после этого, волей случая и готовности рискнуть, в солидном возрасте 17 лет я оказалась в «Леви-Центре» помощником, и, в частности, одной из моих задач был разбор корреспонденции и написание черновых ответов на письма, заслуживавшие ответа. Некоторые ВЛ потом правил, а некоторые просто подписывал и отправлял.

Конечно, в действительности все оказалось не совсем так, как на самом деле. Меня больше всего огорчало тогда то, что некоторые случаи в книгах были совсем выдуманными, мы много говорили с ВЛ об этике и разных ее аспектах — в частности, о «лжи во спасение» и этике репрезентации клиентских случаев в публичном пространстве. Это был бурный и сложный период в моей жизни, но, к счастью, удалось отделить сложное, которое было хорошим и полезным, от сложного, которое могло бы стать потенциально вредным, и хорошее и полезное взять с собой с благодарностью. Опыт написания терапевтических писем был очень ценным. А уж как пригодился опыт работы в архивах психотерапевта! Именно он потом оказался ключом к моей работе в Далвич-центре, с архивами Майкла Уайта — после его смерти.

В нарративной практике, особенно в работе ее основателей, Майкла Уайта и Дэвида Эпстона, терапевтические письма играют очень большую роль. Эти письма терапевты пишут во время или после сессий и отправляют клиентам по почте. В них документируется предпочитаемая история человека, прозвучавшая во время сессии, обозначается влияние проблемы на человека — и влияние человека на проблему; терапевт может также поделиться какими-то вопросами или рефлексией «вдогонку». Дополнительная польза этих писем в том, что остающиеся у терапевта копии служат ему в качестве отчетов о работе. Клиенты очень ценят такие письма; Майкл Уайт когда-то проводил опрос среди клиентов: если измерять ценность терапевтического письма в таких единицах измерения, как «успешные терапевтические сессии», то какому количеству успешных терапевтических сессий эквивалентно письмо? В целом разброс был от 2 до 50, но чаще всего клиенты говорили, что одно терапевтическое письмо эквивалентно примерно 4 успешным терапевтическим сессиям.

Не в последнюю очередь потому, что к письму клиент может не раз возвращаться. И это не «просто заметки с сессии», это некий следующий шаг в работе, консолидация, приглашение занять рефлексивную позицию. Письмо может укреплять раппорт, подтверждать для клиента длящееся присутствие поддерживающего другого; в воображаемом диалоге с терапевтом при чтении письма у клиента укрепляется его собственная внутренняя позиция сочувствующего, поддерживающего свидетельствования своим собственным поступкам и переживаниям.

Я много думаю об этом сейчас в связи с ситуациями, когда терапия-без-писем почему-то не работает. Когда ситуация в жизни человека такова, что за как минимум 167 нетерапевтических часов при еженедельных встречах все то, что было наработано за час терапии, распадается, обесценивается и создает опыт неудачи. Когда недостаточно поддержки. Очевидно, я думаю тут про жизнь с хронической болезнью, соматической или психической (или, как часто бывает, и той, и другой, в определенной степени).

Мне вспоминаются две прекрасные женщины, лучшие подруги — Барбара Майерхоф и Дина Метцгер. Они жили неподалеку друг от друга и периодически приходили друг к другу в гости. Обнимались, расходились по разным комнатам, садились за пишущие машинки и писали друг другу письма. Потом встречались в гостиной за кофе и разными вкусными штуками, обменивались письмами и обсуждали их. И мне кажется, что, потом, вернувшись домой, писали еще — вдогонку.

Я думаю о том, как полезно бывает после какого-то важного разговора, сколь угодно короткого, но затронувшего, написать собеседнику «вдогонку» письмо, подтверждающее важность произошедшего в разговоре, услышанного, признающее, что именно затронуло, как, почему, и куда все это ведет теперь. Явно при этом объясняя, что это письмо не _требует_ обязательного ответа. Я иногда пишу такие письма, отчасти ориентируясь на практику «свидетельского отклика» в нарративном подходе.

Мне самой в депрессии было очень полезно, когда одна моя тогда — знакомая, а потом — подруга писала мне письма, не требовавшие ответа, рассказывая мне о той мне, какой я была до депрессии, и о том, какие круги расходятся до сих пор от предпринятых мной когда-то действий в мире. Это было бесконечно ценно и целительно для меня.

(Здесь было место для призыва к действию в адрес знакомых, нуждающихся в поддержке, но он настолько очевиден, что писать прямым текстом я его не буду :))