Ангедония: несколько взглядов

На первом вебинаре в цикле “Клиент и его мозг: нейробиология для психологов и психотерапевтов” Екатерина Винник говорила о таком симптоме депрессии, как ангедония, и о четырех ее составляющих:

1. неспособность переживать удовольствие здесь-и-сейчас;
2. неспособность получать удовольствие от предвосхищения деятельности, которая может доставить удовольствие;
3. неспособность создать или воспроизвести воспоминания об удовольствии;
4. неспособность начать действие, ведущее к удовольствию, несмотря на наличие представлений о том, что это действие приведет к удовольствию.

В качестве одной из компонент домашнего задания был дан вопрос: “Как это преломляется в вашей практике?” Я поняла, что смотрю на это с нескольких точек зрения, вот их и опишу.

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ НАРРАТИВНОЙ ПРАКТИКИ

Во-первых, я думаю о проекте “Исследование депрессии” (ссылка в первом комменте), который мы проводили с группой добровольцев в 2012 году. Там мы стремились выявить в своем опыте и описать уловки депрессии и практики антидепрессии, помогающие освободиться от пагубного влияния депрессии. В топ-3 уловок попало то, что мы назвали “негативный фильтр восприятия и памяти”, “режим ложной экономии ресурса” (искажение воспринимаемой сложности действий) и “нарушение контакта с чувствами и ощущениями”.

В нарративной терапии человеку, обратившемуся за помощью, предлагают дать близкое к опыту описание проблемы. “Как вы называли это сами для себя, пока не узнали, что это может называться “ангедония”?” . Это описание может быть дано своими словами, или, например, цитатой (“Счастье не греет, оно где-то за стеклянной стеной”). Близкое к опыту описание важно, и важно, чтобы в нем были метафоры, т.к. каждая из метафор, как потенциально динамически развивающийся образ, содержит в себе ключ к тому, что можно сделать для преодоления последствий депрессии. Некоторые участники говорили о том, что самостоятельно бороться с депрессией — это примерно как Мюнхгаузен вытаскивал сам себя из болота за косицу (вместе с конем).

Нарративная практика — это не (нарративная терапия) + (работа с сообществами)
Нарративная практика = нарративная (терапия + работа с сообществами)

Еще одна аксиома из нарративной практики: “Проблема не в человеке, проблема в проблеме, человек и проблема не суть одно”. И следствие из этой аксиомы: “Если проблема не в человеке, то и решать ее нужно не на индивидуальном уровне”.

КАК МОЖЕТ УЧАСТВОВАТЬ СООБЩЕСТВО

Поэтому тут мы думаем о том, какие практики антидепрессии возможны для противостояния разным проявлениям ангедонии, и как сообщество может участвовать в них. Вот что удалось обнаружить и сформулировать:

1. Если проблемная история “я не могу радоваться”, то важен поиск — и создание — уникальных эпизодов, показывающих, что ангедония не захватила жизнь человека на 100%, что все-таки есть хотя бы что-то хотя бы иногда, что все еще доставляет удовольствие и радость, хотя бы на мгновение. Может быть, это котики или какие-то милые маленькие животные на фотографиях; может быть, это красота природы (тоже на фотографиях или непосредственно); может быть, это “вырубным штампом делать конфетти из глянцевых журналов”. Сообщество тут может активно создавать контексты для получения доступного удовольствия. Т.е. если я знаю, что мой друг, которого посетила депрессия, любит то, что связано с техникой и космосом, а также птиц и листья деревьев, я могу посылать ему что-то такое.

2. Если проблемная история “я не могу вспомнить, что меня раньше радовало”, тут можно подключить сообщество — пусть те, кто был участником и свидетелем занятий, которые раньше доставляли удовольствие, рассказывают своему другу, которого посетила депрессия, о том, что же это были за занятия, и как они на них самих тогда повлияли.

3. Если проблемная история — “Не верю, что в будущем может случиться что-то хорошее, и ничего хорошего не жду”, можно создавать практики предвкушения (так работают подписочные сервисы “набор для радости в посылке (с сюрпризом)”; заказная бандероль, которую можно отслеживать по номеру отправления; “через пару недель мы с тобой пойдем на концерт”; “я приеду к тебе в гости в пижаме и с ящиком твоей любимой еды, причесываться к моему приезду не надо”.

4. Если проблемная история “все понимаю, от чего мне станет лучше, но почему-то не могу начать делать”, — тут сообщество может подключиться в качестве “тренера”, “бадди”, “буксира”, “пейсмейкера”, помогая разбивать задачу на микрошаги и праздновать микродостижения.

КАК ИЗМЕРИТЬ, РАБОТАЕТ ЛИ ТО, ЧТО МЫ ДЕЛАЕМ

Недавно (в 2019 году, несколько недель назад) я проводила исследование, чтобы валидизировать опросник, созданный на основе материалов этого проекта. Что является противоположностью депрессии? Обнаружилось, что в феноменологии депрессии можно выделить 9 факторов, из которых самый весомый — это агентность (т.е. способность оказывать влияние на собственную жизнь), или, иначе говоря, авторство жизни. Депрессия пытается лишить человека агентности. Из 38 вопросов, участвовавших в процедуре эксплораторного факторного анализа, 20 вкладывались в этот фактор. Я взяла эти 20 вопросов и провела на них процедуру подтверждения конструктной валидности. Оказалось, что все 20 вопросов важны, а коэффициент альфа Кронбаха составляет 0,94. Это устойчивая характеристика (тест-ретестовая надежность составила 0,85). Агентность негативно коррелирует как с депрессией, измеренной по шкале Центра эпидемиологических исследований (коэффициент корреляции -0,67 при уровне значимости 0,00001). Соответственно, сейчас у меня есть инструмент, позволяющий измерять, является ли какое-то воздействие способствующим восстановлению агентности, или авторства жизни.

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПИСЬМЕННЫХ ПРАКТИК

Если смотреть на ангедонию и практики антидепрессии, противостоящие ее пагубному влиянию, с, с точки зрения терапии письменным словом (т.е. письменных практик), можно увидеть следующее:

1. Уникальные эпизоды, исключения из проблемной истории “меня ничего не радует”, важно запечатлевать, потому что память при депрессии страдает (вплоть до структурных изменений в гиппокампе). Это можно делать при помощи разных форм вечернего самоотчета, таких как “ловушки для мгновений”, “дневник благодарностей/ приятностей дня”, “дневник достижений”. Можно использовать утренние настройки, такие, как “сегодня я буду вглядываться в жизнь в поисках спрятанных для меня в ней маленьких подарков”. Также можно составить список “что меня радовало раньше”, “какие раньше у меня были мечты”, “что вызывало у меня больше всего азарта и радостного предвкушения”.

2. Так как дофаминэргические нейроны отвечают еще и за формирование привычек, то можно использовать дневник, в частности, в формате “bullet journal”, для постепенного выстраивания привычек, маленькими шагами, отмечая достижения. Чтобы было предвкушение микродостижений (выпила стакан воды и пойдешь клеточку закрасишь, ай, молодца )

3. Чтобы восстановить нарушившуюся при депрессии интенциональность (“все понимаю, но способность к действию тело от этого не обретает”), можно использовать табличку, помогающую проанализировать, какие действия (сколь угодно малые, рутинные и “невыдающиеся”) связаны с какими жизненными намерениями, ценностями, смыслами и мечтами — и, главное, на какие вопросы важно найти ответы, чтобы начало получаться. (Это вторая итерация методики “16 тем”, она же в блокноте “Внутренний компас” в Tesoro Notes, она же адаптированная нарративная карта исследования интенциональных категорий идентичности.) Вопросы запускают поисковую активность мозга, а что в мозге работает, то и укрепляется.

Практика внимательности в обучении психотерапевтов

Пост 2013: Ольга Козлова напомнила, что практикой внимательности в нарративной терапии занимается еще Дэвид Паре из Оттавы, и подсказала, где посмотреть. Вот конспект статьи Паре сотоварищи, где они рассказывают, как применяли приемы практики внимательности в обучении психотерапевтов, в частности, отслеживанию собственного внутреннего диалога.

Watching the Train:
Mindfulness and Inner Dialogue in Therapist Skills Training
By David Paré, Brian Richardson, and Margarita Tarragona
http://www.glebeinstitute.com/writings/Pare%20et%20al%20Watching%20the%20train%20in%20press.pdf

Читать «Практика внимательности в обучении психотерапевтов» далее

Викки Рейнольдс о выгорании

(пост 2016 года)

Anyway, решила я догнать все же ушедший от меня в последние пять лет изрядно далеко вперед, по моему перфекционистскому мнению (не подтвержденному фактами), поезд нарративной практики, и стала слушать Викки Рейнольдс. Это канадская активистка, которая работает клиническим супервизором для практиков, помогающих пострадавшим от насилия, в первую очередь, представителям различных маргинализованных групп (беженцам, потребителям наркотиков, бездомным, транс-людям, заключенным и т.п. и т.д.). Очень интересный человек, и столько жизни и страстности в отношении к своей работе. Очень вдохновляет.

Послушала я три выступления: интервью о супервизии, которое проводила с Викки Шона Рассел в преддверии «коллаб-салона» у Пегги Сакс, беседу о выгорании активистов феминистского толка, и лекцию о ризоме этической направленности, справедливости и солидарности, которую Викки читала в Далвич-центре. Некоторые фразы меня настолько затрагивали, что мне приходилось ставить запись на паузу и их записывать. Особенно про выгорание, потому что я же про него писала диссер десять лет тому назад, а тут взгляд, бросающий вызов привычному его пониманию.

Вот что говорит Викки Рейнольдс про выгорание:

Читать «Викки Рейнольдс о выгорании» далее

Про метод Пеннебейкера, метод Прогоффа и «внутренние минные поля»

Начну с внутренних «минных полей». Так я для себя описываю переживание «лучше туда (в эти области, темы, воспоминания) не соваться, а то может рвануть». В смысле, как заденешь какой-нибудь проводочек, так сразу удар, боль, ничего не видно, глухота, нечем дышать, невозможно двигаться, кровь и смерть. Иначе говоря, травмирующие воспоминания из прошлого настолько невыносимо живы, что воспоминание о них — это перепроживание, а это как и тогда убивало, так и, чувствуется, снова будет убивать. Поэтому лучше туда не соваться.

Когда я вижу «внутренние минные поля» или чувствую, читая «между строк», что они есть, мой внутренний «именователь по-научному» сообщает мне: «Избегание. Одна из трех основных составляющих посттравматического стрессового синдрома, наряду с гипербдительностью и интрузивной симптоматикой (флэшбэками, кошмарными сновидениями)».

И я понимаю, что именно с избеганием «в лоб» работает методика Пеннебейкера в своей основной инструкции («напишите о самом болезненном воспоминании, о котором вы никому не рассказывали»). И я думаю также о том, что основная инструкция была разработана для «не нюхавших пороха» студентов-второкурсников (цисгендерных и без инвалидности), на которых, собственно, очень долго и проводилось большинство психологических исследований. А потом, когда метод Пеннебейкера понесли в группы и сообщества, имеющие в среднем гораздо больший опыт травмы, обнаружилось, что лучше бы все-таки какую-то другую инструкцию предложить, а не основную — «носом прямо в травму». Сохранив, по возможности, те принципы, которые и делают методику Пеннебейкера эффективной.

Что это за принципы? Эмпирическим путем Пеннебейкер и его сотрудники установили, что более заметный эффект улучшения здоровья вследствие письма наступает у тех, кто:
— начинает с достаточно рваного, хаотического описания события и переживаний, его сопровождавших, и постепенно выстраивает связную историю (это видно по увеличению количества слов-маркеров связности истории в текстах участников эксперимента, от первой к четвертой сессии письма);
— пишет не только о чувствах, но и о поступках; не только о поступках, но и о чувствах — с высокой степенью уязвимости;
— пишет не только о себе с одной и той же точки зрения, но включает в свой текст переживания, поступки и точки зрения других людей, вовлеченных в ситуацию;
— пишет не только с точки зрения себя-тогдашнего, но позволяет встретиться и сопоставить опыт и впечатления себе-тогдашнему и себе-нынешнему;
— занимает рефлексивную позицию, выстраивает смысловые, ценностные и причинно-следственные связи;
— рассказывая о болезненных переживаниях и воспоминаниях, включает в текст не только описание боли, страданий и пагубных последствий травмирующего события, но и упоминания о том хорошем, которое происходило несмотря на него, и о том хорошем, которое возникло вследствие преодоления последствий травмирующего события.

То есть, фактически, Пеннебейкер сотоварищи переоткрыли принципы «описания с обеих сторон», «отсутствующего, но подразумеваемого» и «сшивания ландшафта действия и ландшафта идентичности», — одни из ключевых в нарративной практике.

С опорой на эти принципы Пеннебейкер и его сотрудники разработали несколько модификаций основной инструкции, которые лучше работают для людей, у которых внутренние «минные поля» обширны и очень «заряжены». Тут важно упомянуть всех тех, чей травмирующий опыт не является разовым событием из прошлого. Мы также можем быть травмированы ожиданием будущей утраты, боли и страха, или обоснованным ожиданием повторения предыдущих болезненных событий (как в случае необходимости повторных операций при имеющемся опыте неудачных операций в прошлом, например).

Соответственно, вопрос, о котором я сейчас думаю, — это как возможно выстроить письменную работу с людьми, у которых обширные «внутренние минные поля», так, чтобы метод Пеннебейкера, например, принес максимальную пользу? С чего начинать, если куда ни поверни, практически всюду «лучше не соваться, а то рванет»?

И вот тут мне на помощь приходит метод Прогоффа. Там очень осмысленно выстроена работа — начинаем мы с периода настоящего и его содержаний, его сути, какого-то смыслового «центра координации», а потом отматываем назад, выделяя в прошлом периоды-ступени, позволившие нынешнему смысловому центру координации быть. И вот тут вот дальше, в каждом периоде, можно использовать нарративные принципы создания историй, придающих сил и надежды; создавать надежные территории идентичности, так называемую «безопасную позицию на берегу реки», с которой можно уже смотреть на бурную реку, из которой ты выплыл, и считать проплывающие в ней бревна и крокодилов. То есть сначала использовать (и создавать к случаю) разные модификации инструкции Пеннебейкера, а уже потом переходить к основной инструкции.

Возвращение к практике внимательности

Эта неделя у меня посвящена возвращению к практике внимательности. Я знаю, что мой ум работает так, что склонен со временем подменять реальную практику «думанием о» ней, поэтому время от времени мне важно возвращаться к основам и повторять все с позиции новичка.
Практика внимательности, или практика осознанности (mindfulness) —  это, на мой взгляд, ключевая практика анти-депрессии; подозреваю, что если бы я провела  исследование тревоги и исследование посттравматического стресса таким же образом, каким я проводила исследование депрессии, бы обнаружила, что практика внимательности — одна из основных практик анти-тревоги и возвращения себе мирной жизни. Она дает переживание принимающего присутствия в настоящем, укоренения, свободы, уверенности, полноты жизни, контакта с жизнью. В ситуации, когда в основном человек находится либо в сожалениях о прошлом или перепроживании боли-в-прошлом, либо в тревогах о будущем и проживании грядущей утраты, моменты осознанности — это те самые исключения, используя нарративный термин — «уникальные эпизоды», опоры, на которых строится альтернативная история. Это островки, составляющие территорию, свободную от страха, боли, уныния и отчаяния. Они могут постепенно объединяться в архипелаги. Особенно если мы будем создавать насыщенное описание таких переживаний и перекидывать мостики смысловых связей от переживаний, втелесненных ощущений, — к ценностям, мечтам, жизненным принципам, а также к важным умениям и к сообществу поддержки.
Практика внимательности крайне важна для людей, живущих с тяжелыми и хроническими заболеваниями, и для их сообщества поддержки. Не зря Джон Кабат-Зинн в 1970-е разработал свою восьминедельную программу снижения стресса, основанную на практике внимательности (MBSR), именно для этих групп людей. Сейчас у этой программы много производных, мне знакомы (и оказались очень полезны) когнитивная терапия депрессии, основанная на практике внимательности, и работа с болью, основанная на практике внимательности.
Часто бывает так, что в те моменты, когда практика внимательности нужнее всего, боль, страх и усталость не дают о ней вспомнить и поддерживать внимание. Тогда очень полезен бывает внешний «пейсмейкер» — человек, который находится в более ресурсном состоянии и может напоминать о практиках, а лучше всего — практиковать вместе (можно удаленно). Мне вспоминается старая знакомая нашей семьи, Барбара Роуз, ветеран рака, хрупкая светящаяся изнутри кроткая женщина лет 90, которая посвятила последние годы своей жизни тому, что посещала знакомых — старых, больных и напуганных будущим, — и полчаса медитировала с ними раз в неделю, а иногда чаще. Ей всегда можно было позвонить и попросить ее дать короткую, на три-пять минут, практику.
Вчера я вспоминала и практиковала две вещи.
Одна — это внимание к собственному языку. Каково ему там во рту? Он напряжен или расслаблен? Не сухой ли он? Не вдавлен ли он изо всей дурацкой мочи в нёбо? Что я могу сделать, чтобы ему было комфортнее?
А вторая — это внимание к «тонкому», не очень заметному приятному ощущению, которое возникает, когда при вдохе диафрагма расширяется вниз и в стороны и мягко массирует изнутри мой живот и середину спины.

Я думаю, бывает в жизни такой _край_, когда именно эти практики спасают рассудок и жизнь, а больше ничего не спасает. Те, кто считает, что это скучная фигня, живут в какой-то такой привилегированно-везучей ситуации, что у них в жизни этого _края_ не было. Пока. Но, боюсь, когда он случится, они окажутся неподготовленными.

Церемония как форма коллективной работы с травмой и ее последствиями

В рамках нарративной практики достаточно важное место занимают ритуалы и церемонии. В чем их суть? Ритуал (или церемония) — это социальное действо, пространство, в котором люди могут сделать заявления о собственной идентичности («вот кто я») и получить подтверждение подлинности этих заявлений от присутствующих (других участников и свидетелей): «да, это действительно ты, ты — действительно именно такой». В рамках нарративной практики считается, что человек не может быть «аутентичным» сам по себе, он обретает аутентичность именно в процессе подтверждения подлинности своих заявлений о себе. (По-английски это «подтверждение подлинности» — authentication).
Читать «Церемония как форма коллективной работы с травмой и ее последствиями» далее

Дерево Года

Придумалась новогодняя модификация Дерева Жизни — такое структурированное упражнение для подведения итогов.

Что делаем:

Рисуем елочку. В горшке. Со множеством лап. Под елочкой — коробки с подарками, над елочкой — звездочки. На еловых лапах — свечки и шарики.
Читать «Дерево Года» далее