На первом вебинаре в цикле “Клиент и его мозг: нейробиология для психологов и психотерапевтов” Екатерина Винник говорила о таком симптоме депрессии, как ангедония, и о четырех ее составляющих:
1. неспособность переживать удовольствие здесь-и-сейчас;
2. неспособность получать удовольствие от предвосхищения деятельности, которая может доставить удовольствие;
3. неспособность создать или воспроизвести воспоминания об удовольствии;
4. неспособность начать действие, ведущее к удовольствию, несмотря на наличие представлений о том, что это действие приведет к удовольствию.
В качестве одной из компонент домашнего задания был дан вопрос: “Как это преломляется в вашей практике?” Я поняла, что смотрю на это с нескольких точек зрения, вот их и опишу.
С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ НАРРАТИВНОЙ ПРАКТИКИ
Во-первых, я думаю о проекте “Исследование депрессии” (ссылка в первом комменте), который мы проводили с группой добровольцев в 2012 году. Там мы стремились выявить в своем опыте и описать уловки депрессии и практики антидепрессии, помогающие освободиться от пагубного влияния депрессии. В топ-3 уловок попало то, что мы назвали “негативный фильтр восприятия и памяти”, “режим ложной экономии ресурса” (искажение воспринимаемой сложности действий) и “нарушение контакта с чувствами и ощущениями”.
В нарративной терапии человеку, обратившемуся за помощью, предлагают дать близкое к опыту описание проблемы. “Как вы называли это сами для себя, пока не узнали, что это может называться “ангедония”?” . Это описание может быть дано своими словами, или, например, цитатой (“Счастье не греет, оно где-то за стеклянной стеной”). Близкое к опыту описание важно, и важно, чтобы в нем были метафоры, т.к. каждая из метафор, как потенциально динамически развивающийся образ, содержит в себе ключ к тому, что можно сделать для преодоления последствий депрессии. Некоторые участники говорили о том, что самостоятельно бороться с депрессией — это примерно как Мюнхгаузен вытаскивал сам себя из болота за косицу (вместе с конем).
Нарративная практика — это не (нарративная терапия) + (работа с сообществами)
Нарративная практика = нарративная (терапия + работа с сообществами)
Еще одна аксиома из нарративной практики: “Проблема не в человеке, проблема в проблеме, человек и проблема не суть одно”. И следствие из этой аксиомы: “Если проблема не в человеке, то и решать ее нужно не на индивидуальном уровне”.
КАК МОЖЕТ УЧАСТВОВАТЬ СООБЩЕСТВО
Поэтому тут мы думаем о том, какие практики антидепрессии возможны для противостояния разным проявлениям ангедонии, и как сообщество может участвовать в них. Вот что удалось обнаружить и сформулировать:
1. Если проблемная история “я не могу радоваться”, то важен поиск — и создание — уникальных эпизодов, показывающих, что ангедония не захватила жизнь человека на 100%, что все-таки есть хотя бы что-то хотя бы иногда, что все еще доставляет удовольствие и радость, хотя бы на мгновение. Может быть, это котики или какие-то милые маленькие животные на фотографиях; может быть, это красота природы (тоже на фотографиях или непосредственно); может быть, это “вырубным штампом делать конфетти из глянцевых журналов”. Сообщество тут может активно создавать контексты для получения доступного удовольствия. Т.е. если я знаю, что мой друг, которого посетила депрессия, любит то, что связано с техникой и космосом, а также птиц и листья деревьев, я могу посылать ему что-то такое.
2. Если проблемная история “я не могу вспомнить, что меня раньше радовало”, тут можно подключить сообщество — пусть те, кто был участником и свидетелем занятий, которые раньше доставляли удовольствие, рассказывают своему другу, которого посетила депрессия, о том, что же это были за занятия, и как они на них самих тогда повлияли.
3. Если проблемная история — “Не верю, что в будущем может случиться что-то хорошее, и ничего хорошего не жду”, можно создавать практики предвкушения (так работают подписочные сервисы “набор для радости в посылке (с сюрпризом)”; заказная бандероль, которую можно отслеживать по номеру отправления; “через пару недель мы с тобой пойдем на концерт”; “я приеду к тебе в гости в пижаме и с ящиком твоей любимой еды, причесываться к моему приезду не надо”.
4. Если проблемная история “все понимаю, от чего мне станет лучше, но почему-то не могу начать делать”, — тут сообщество может подключиться в качестве “тренера”, “бадди”, “буксира”, “пейсмейкера”, помогая разбивать задачу на микрошаги и праздновать микродостижения.
КАК ИЗМЕРИТЬ, РАБОТАЕТ ЛИ ТО, ЧТО МЫ ДЕЛАЕМ
Недавно (в 2019 году, несколько недель назад) я проводила исследование, чтобы валидизировать опросник, созданный на основе материалов этого проекта. Что является противоположностью депрессии? Обнаружилось, что в феноменологии депрессии можно выделить 9 факторов, из которых самый весомый — это агентность (т.е. способность оказывать влияние на собственную жизнь), или, иначе говоря, авторство жизни. Депрессия пытается лишить человека агентности. Из 38 вопросов, участвовавших в процедуре эксплораторного факторного анализа, 20 вкладывались в этот фактор. Я взяла эти 20 вопросов и провела на них процедуру подтверждения конструктной валидности. Оказалось, что все 20 вопросов важны, а коэффициент альфа Кронбаха составляет 0,94. Это устойчивая характеристика (тест-ретестовая надежность составила 0,85). Агентность негативно коррелирует как с депрессией, измеренной по шкале Центра эпидемиологических исследований (коэффициент корреляции -0,67 при уровне значимости 0,00001). Соответственно, сейчас у меня есть инструмент, позволяющий измерять, является ли какое-то воздействие способствующим восстановлению агентности, или авторства жизни.
С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПИСЬМЕННЫХ ПРАКТИК
Если смотреть на ангедонию и практики антидепрессии, противостоящие ее пагубному влиянию, с, с точки зрения терапии письменным словом (т.е. письменных практик), можно увидеть следующее:
1. Уникальные эпизоды, исключения из проблемной истории “меня ничего не радует”, важно запечатлевать, потому что память при депрессии страдает (вплоть до структурных изменений в гиппокампе). Это можно делать при помощи разных форм вечернего самоотчета, таких как “ловушки для мгновений”, “дневник благодарностей/ приятностей дня”, “дневник достижений”. Можно использовать утренние настройки, такие, как “сегодня я буду вглядываться в жизнь в поисках спрятанных для меня в ней маленьких подарков”. Также можно составить список “что меня радовало раньше”, “какие раньше у меня были мечты”, “что вызывало у меня больше всего азарта и радостного предвкушения”.
2. Так как дофаминэргические нейроны отвечают еще и за формирование привычек, то можно использовать дневник, в частности, в формате “bullet journal”, для постепенного выстраивания привычек, маленькими шагами, отмечая достижения. Чтобы было предвкушение микродостижений (выпила стакан воды и пойдешь клеточку закрасишь, ай, молодца 
)
3. Чтобы восстановить нарушившуюся при депрессии интенциональность (“все понимаю, но способность к действию тело от этого не обретает”), можно использовать табличку, помогающую проанализировать, какие действия (сколь угодно малые, рутинные и “невыдающиеся”) связаны с какими жизненными намерениями, ценностями, смыслами и мечтами — и, главное, на какие вопросы важно найти ответы, чтобы начало получаться. (Это вторая итерация методики “16 тем”, она же в блокноте “Внутренний компас” в Tesoro Notes, она же адаптированная нарративная карта исследования интенциональных категорий идентичности.) Вопросы запускают поисковую активность мозга, а что в мозге работает, то и укрепляется.
Дарья Кутузова 