Адаптация к жизни с болезнью, фаза кризиса: психологическая устойчивость

по материалам Патрисии Феннелл

предыдущие отрывки тут, тут и тут

Фаза первая: кризис

Стратегия: «Бункер»

Второе направление: психологическая устойчивость

Донна Джексон Наказава, «Лучшее новейшее лекарство» (часть первая)

Последняя из уже опубликованных книг Донны Джексон Наказавы, которую я прочитала и  о которой мне не терпится рассказать, — “Лучшее новейшее лекарство”. Это захватывающая автобиографическая история: когда стало понятно, что лекарства и диета делают для Наказавы лучшее из возможного, но этого недостаточно, она решила подойти к лечению множества своих аутоиммунных заболеваний “через голову”. Под присмотром хорошего специалиста по интегративной функциональной медицине, Наказава решила в течение полугода освоить и регулярно практиковать медитацию (практику осознанности и медитацию любящей доброты), а потом добавить к этому терапевтическую йогу и иглоукалывание.

Практика внимательности, учитывающая опыт травмы (часть 4)

первая часть 

вторая часть

третья часть

Четвертый принцип: практика в отношениях с людьми

Для людей, переживших травму, наиболее эффективной оказывается практика внимательности не в одиночестве, а в группе или в надежных отношениях с ведущим занятий. Создавая пространство для того, чтобы люди, пережившие травму, могли заниматься практикой внимательности с максимальной пользой, мы должны продумать, как именно мы будем обеспечивать наличие исцеляющего и поддерживающего социального взаимодействия. 

Безопасность является ключевым элементом практик, учитывающих опыт травмы. Когда мы в безопасности в отношениях с людьми, мы чувствуем, что нас видят и что люди делают то, что могут, чтобы защитить нашу жизнь, здоровье и достоинство. 

Практика внимательности, учитывающая опыт травмы (часть третья)

первая часть https://dariakutuzova.wordpress.com/2018/08/03/практика-внимательности-учитывающа/

вторая часть https://dariakutuzova.wordpress.com/2018/08/04/практика-внимательности-учитывающа-2/

 

Второй принцип: переключать внимание, чтобы поддерживать стабильность

Важно, чтобы люди, пережившие травму, знали: во время практики внимательности они имеют право и возможность переключить внимание с травмирующего опыта на что-то, что помогает им вернуться в состояние стабильности. Если использовать в качестве метафоры историю Персея, нам нужен какой-то отполированный щит, чтобы не смотреть прямо в глаза горгоне Медузе и не обратиться в камень. 

Практика внимательности, учитывающая опыт травмы (часть вторая)

(первая часть здесь: https://dariakutuzova.wordpress.com/2018/08/03/практика-внимательности-учитывающа/)

Для того, чтобы сделать практику внимательности полезной и эффективной для людей, переживших травму, Треливен предлагает воспользоваться знаниями из области нейронауки. Опираясь на поливагальную теорию Порджеса, он говорит о том, что при оптимальном функционировании люди отзываются на так или иначе стрессовую ситуацию, сначала запуская вентральную (“расположенную ближе к животу”) часть волокон блуждающего нерва; эта часть отвечает за социальное взаимодействие. Это парасимпатическая нервная система, она отвечает за расслабление. Если социальное взаимодействие не избавило нас от ощущения угрозы или стресса, включается реакция борьбы или бегства — симпатическая нервная система, отвечающая за мобилизацию. В кровоток выбрасываются гормоны стресса — адреналин, норадреналин и кортизол. Если борьба или бегство оказываются невозможны, организм включает последнюю линию защиты, самую примитивную во всей автономной нервной системе, — дорсальную (“расположенную ближе к спине”) часть волокон блуждающего нерва. Когда включается она, организм замирает и притворяется мертвым. При этом высвобождается много эндорфинов, блокирующих боль (если уж мы не убежали и нас могут съесть). При этом если энергия, мобилизованная в теле, чтобы бежать или драться, никуда не сбрасывается за счет активного движения, цикл напряжения-расслабления не завершается и организм выпадает из состояния оптимальной регуляции. Гормоны стресса продолжают циркулировать, влияя на весь организм, включая мозг. В частности, они мешают нормальному функционированию гиппокампа — части мозга, отвечающей за наше восприятие времени и память. Травмирующее событие остается не встроенным в историю, оно не имеет начала, середины и конца.

Травмирующий опыт блокирует работу вентральных волокон блуждающего нерва. Система социального взаимодействия в нервной системе не работает оптимально, и человеку становится гораздо труднее поддерживать контакт с другими людьми. Это сильно влияет на партнерские отношения, отношения в семье, отношения с друзьями. Человеку, пережившему травму, трудно испытывать сопричастность, теплоту во взаимодействии с другими людьми; ему трудно чувствовать, что отношения его питают. То же самое происходит и в отношениях с самим собой. Практика внимательности активирует в мозге те же нервные пути, что и социальное взаимодействие. С травмой практически невозможно справиться в одиночку. Травма исцеляется в отношениях. В исцеляющих, поддерживающих отношениях мы можем работать и со стыдом.

Реакция травматического стресса — это незавершенная, заблокированная попытка защититься от угрозы. 

Практика внимательности, учитывающая опыт травмы (часть первая)

ПРАКТИКА ВНИМАТЕЛЬНОСТИ, УЧИТЫВАЮЩАЯ ОПЫТ ТРАВМЫ

обзор книги Дэвида Треливена 

часть первая

Книга Дэвида Треливена “Практика внимательности, учитывающая опыт травмы” (Trauma-Sensitive Mindfulness) вышла в издательстве “Нортон” в 2018 году. Автор преследует три главные цели: (1) сделать так, чтобы люди, занимающиеся практикой внимательности, не подвергались ретравматизации; (2) способствовать развитию и распространению системного, политического, а не только индивидуального, интрапсихического понимания травмы; (3) поддержать развивающееся сотрудничество между учителями практики внимательности и специалистами по работе с травмой. 

Дэвид Треливен работал как психотерапевт с мужчинами, совершавшими сексуальное насилие, в рамках программ восстановительного правосудия. “Когда мы выбираем работать с травмой, — пишет Треливен, — мы добровольно берем на себя обязательство быть свидетелями насилия”. Слушая истории о насилии, он оказался в состоянии, известном как “вторичная травматизация”. Практика внимательности помогла ему справиться с этим. Но на пути освоения практики внимательности Треливен столкнулся с разными “ловушками”, в которые может попасть человек, у которого есть травматический опыт. 

В последние несколько десятилетий практика внимательности, или осознанности (mindfulness) становится все более популярной. Обучающие программы, тренинги и ритриты предлагаются в самых разных контекстах. В популярных изданиях иногда появляются публикации, описывающие практику внимательности как своего рода “быстрое простое решение” всех возможных проблем, легкий способ снять стресс. Возникает представление, что практика внимательности — это что-то такое, что должно получаться без труда у любого человека, успокаивать, добавлять легкости и приводить к счастью. И если в процессе занятий практикой внимательности человек не чувствует покоя, расслабления и удовольствия, ему начинает казаться, что с ним что-то фундаментально не так или он что-то делает не так.

Что можно сделать, чтобы исцелиться: психотерапия

(Здесь сразу хочу отметить следующее: Донна Джексон Наказава написала книгу на основе своих исследований литературы, нескольких интервью с экспертами и нескольких интервью с людьми, которые справились с тяжелыми последствиями АСЕ, болели и выздоровели. Именно это послужило основой для выбора и описания конкретных методов психотерапии — совершенно не исчерпывающего. В пересказе я больше акцентирую, что именно работает, а не только и не столько конкретные методы. В последние десятилетия исследования эффективности психотерапии показывают, что успех работы определяется не столько методом, который использует психотерапевт, сколько чем-то другим — подробнее об этом можно почитать на русском, в частности, в публикациях Виктора Богомолова Bogomolov Victor http://www.familytherapy.ru)

Многое можно и нужно делать самостоятельно, чтобы справиться с последствиями токсического стресса. Но часто этого недостаточно (и это совершенно нормально). Тогда нам на помощь приходит психотерапия.

В целом психотерапия травмы, если очень сильно упрощать, направлена на работу с диссоциированными воспоминаниями о травмирующем опыте, на лишение их статуса “вечно присутствующего настоящего, готового наброситься на нас в любой момент”, на выстраивание связной и осмысленной личной истории, на восстановление авторства жизни, на то, чтобы “базовое самоощущение”, чувство “себя” стало комфортным.

Для многих людей, переживших в детстве хронический непредсказуемый токсический стресс в отношениях с родителями, хорошие психотерапевтические отношения оказываются первым в жизни опытом принятия, признания и поддержки. Той самой точкой опоры, которая нужна, чтобы “перевернуть Землю”, в смысле, пересмотреть отношения с прошлым, настоящим и возможными будущими. Это некоторая “лабораторная обстановка”, in vitro, профессионально созданное пространство защищенности, надежная территория, откуда можно смотреть на бури и руины травматического опыта, не боясь быть сметенным или погребенным. Когда получается одновременно чувствовать, что ты не один, с тобой человек, который тебя видит, остается в контакте с тобой, не осуждает, что бы ты ему не предъявил, — и посмотреть на страшное, стыдное, мучительное или отвратительное, которое засасывало, захлестывало и отравляло жизнь раньше, — то получается этому страшному поставить пределы, лишить его силы так влиять на настоящее. Найдя в себе и в отношениях пространство защищенности, можно научиться в этом пространстве выстраивать отношения двух взрослых людей, чтобы потом перенести это умение в отношения за пределами терапевтического кабинета.

Про метод Пеннебейкера, метод Прогоффа и «внутренние минные поля»

Начну с внутренних «минных полей». Так я для себя описываю переживание «лучше туда (в эти области, темы, воспоминания) не соваться, а то может рвануть». В смысле, как заденешь какой-нибудь проводочек, так сразу удар, боль, ничего не видно, глухота, нечем дышать, невозможно двигаться, кровь и смерть. Иначе говоря, травмирующие воспоминания из прошлого настолько невыносимо живы, что воспоминание о них — это перепроживание, а это как и тогда убивало, так и, чувствуется, снова будет убивать. Поэтому лучше туда не соваться.

Когда я вижу «внутренние минные поля» или чувствую, читая «между строк», что они есть, мой внутренний «именователь по-научному» сообщает мне: «Избегание. Одна из трех основных составляющих посттравматического стрессового синдрома, наряду с гипербдительностью и интрузивной симптоматикой (флэшбэками, кошмарными сновидениями)».

И я понимаю, что именно с избеганием «в лоб» работает методика Пеннебейкера в своей основной инструкции («напишите о самом болезненном воспоминании, о котором вы никому не рассказывали»). И я думаю также о том, что основная инструкция была разработана для «не нюхавших пороха» студентов-второкурсников (цисгендерных и без инвалидности), на которых, собственно, очень долго и проводилось большинство психологических исследований. А потом, когда метод Пеннебейкера понесли в группы и сообщества, имеющие в среднем гораздо больший опыт травмы, обнаружилось, что лучше бы все-таки какую-то другую инструкцию предложить, а не основную — «носом прямо в травму». Сохранив, по возможности, те принципы, которые и делают методику Пеннебейкера эффективной.

Что это за принципы? Эмпирическим путем Пеннебейкер и его сотрудники установили, что более заметный эффект улучшения здоровья вследствие письма наступает у тех, кто:
— начинает с достаточно рваного, хаотического описания события и переживаний, его сопровождавших, и постепенно выстраивает связную историю (это видно по увеличению количества слов-маркеров связности истории в текстах участников эксперимента, от первой к четвертой сессии письма);
— пишет не только о чувствах, но и о поступках; не только о поступках, но и о чувствах — с высокой степенью уязвимости;
— пишет не только о себе с одной и той же точки зрения, но включает в свой текст переживания, поступки и точки зрения других людей, вовлеченных в ситуацию;
— пишет не только с точки зрения себя-тогдашнего, но позволяет встретиться и сопоставить опыт и впечатления себе-тогдашнему и себе-нынешнему;
— занимает рефлексивную позицию, выстраивает смысловые, ценностные и причинно-следственные связи;
— рассказывая о болезненных переживаниях и воспоминаниях, включает в текст не только описание боли, страданий и пагубных последствий травмирующего события, но и упоминания о том хорошем, которое происходило несмотря на него, и о том хорошем, которое возникло вследствие преодоления последствий травмирующего события.

То есть, фактически, Пеннебейкер сотоварищи переоткрыли принципы «описания с обеих сторон», «отсутствующего, но подразумеваемого» и «сшивания ландшафта действия и ландшафта идентичности», — одни из ключевых в нарративной практике.

С опорой на эти принципы Пеннебейкер и его сотрудники разработали несколько модификаций основной инструкции, которые лучше работают для людей, у которых внутренние «минные поля» обширны и очень «заряжены». Тут важно упомянуть всех тех, чей травмирующий опыт не является разовым событием из прошлого. Мы также можем быть травмированы ожиданием будущей утраты, боли и страха, или обоснованным ожиданием повторения предыдущих болезненных событий (как в случае необходимости повторных операций при имеющемся опыте неудачных операций в прошлом, например).

Соответственно, вопрос, о котором я сейчас думаю, — это как возможно выстроить письменную работу с людьми, у которых обширные «внутренние минные поля», так, чтобы метод Пеннебейкера, например, принес максимальную пользу? С чего начинать, если куда ни поверни, практически всюду «лучше не соваться, а то рванет»?

И вот тут мне на помощь приходит метод Прогоффа. Там очень осмысленно выстроена работа — начинаем мы с периода настоящего и его содержаний, его сути, какого-то смыслового «центра координации», а потом отматываем назад, выделяя в прошлом периоды-ступени, позволившие нынешнему смысловому центру координации быть. И вот тут вот дальше, в каждом периоде, можно использовать нарративные принципы создания историй, придающих сил и надежды; создавать надежные территории идентичности, так называемую «безопасную позицию на берегу реки», с которой можно уже смотреть на бурную реку, из которой ты выплыл, и считать проплывающие в ней бревна и крокодилов. То есть сначала использовать (и создавать к случаю) разные модификации инструкции Пеннебейкера, а уже потом переходить к основной инструкции.

Психосоматика, алекситимия и метод Пеннебейкера

По психосоматике очень любимый был спецкурс на психфаке, я ходила вместе со студентами клинической кафедры (я сама с возрастной), читала Арина. Для меня это про то, что тело человека — поэт. И если у него нет средств говорить, оно показывает. Симптомом. Особенно если ситуация, в которой живет человек, фактически, непригодна для выживания и полноценной жизни. Тело говорит так заметно, что это невозможно проигнорировать. Вопрос, правда, что с этим делать дальше.

А еще тело — волшебник. Если слишком долго находиться в безвыходной ситуации и очень-очень просить волшебной помощи, тело ответит на просьбу. Например, если ребенок беззащитен в эмоционально-токсичной семейной ситуации, почему бы не включить защитные силы организма, т.е. иммунитет, на полную мощность и даже более того?

Мое тело в этом смысле просто сплошная иллюстрация большой любви к метафорам, ярким выражениям — понимаемым буквально 🙂 И курс по психосоматике мне на многое открыл глаза :). Мне оказалось очень полезным найти выражение-«ключ» к симптому. Когда у меня однажды внезапно на голове обнаружилась круговая алопеция, то бишь лысина размером с пятирублевую монетку, я поняла, что одни значимые отношения необходимо прекращать, потому что в том виде, в каком они существуют, мы с партнером проедаем плешь по крайней мере мне. Вышла из отношений — волосы выросли обратно и больше пока не выпадали.
А нейродермит прошел, когда я произнесла вслух фразу «я тут из кожи вон лезу, а вы не чешетесь!» — и поняла, что это отношение к себе, миру и работе явно негармонично и надо его менять. Чтобы перестать лезть вон из кожи. Перестроила отношения и больше вопрос о том, кто тут чешется, а кто не чешется, практически не встает.

И я думаю о том, когда именно нет средств говорить о том, что происходит во внутреннем мире человека и в окружающих его отношениях. Тогда, когда вообще говорить не принято, принято заметать под ковер, не выносить сор из избы и обходить невидимого слона в комнате. Когда родители страдают молча — или очень бурно и страшно, но все равно непонятно, почему и что с этим делать. Когда у детей нет образца чувстворазличения и хорошего обращения с чувствами. Поэтому, когда я закончила университет и пошла в аспирантуру, я некоторое время занималась исследованиями пассивного и активного эмоционального словаря у подростков и взрослых, и тем, как он меняется под влиянием самонаблюдения и ведения структурированного дневника. Потом я забросила эту диссертацию и подарила собранные материалы Татьяне Лапшиной, и она продолжила исследования структурированного дневника эмоций. Дифференциация эмоций, кстати, — это тоже важная часть когнитивной терапии депрессии, основанной на практике внимательности. Как раз примерно в это время ее и разработали, когда я возилась со своим исследованием 🙂 (приятно чувствовать себя в русле хорошего тренда :)) И тут же заметка на полях себе-родителю: а какой хороший пример я подаю детям в плане чувстворазличения, чувствовыражения и управления своими состояниями гармоничным образом? Что я могу сделать, чтобы делать это чуть лучше?

И вот эта тема про «нет слов для чувств в детстве» и «адаптацию к невыносимой ситуации» ведет мою мысль прямо к исследованиям Джеймса Пеннебейкера. Он как раз занимался психосоматическими заболеваниями в самом начале своей научной карьеры. И как-то раз ему выпала возможность, дав опросник в глянцевом журнале, собрать невероятной величины выборку респондентов (больше 10000 человек, если я ничего не путаю). Он попросил людей ответить на несколько вопросов о здоровье и разных жизненных событиях. Обнаружилось, что те, кто в возрасте до 17 лет пережил травмирующее событие или жил в травмирующих условиях, во взрослом возрасте болели хроническими заболеваниями гораздо чаще, чем те, у кого не было в детстве и подростковом возрасте травмирующего опыта. А чаще всего хронические заболевания возникали у тех, кто пережил травмирующие события, но никогда о них не рассказывал достаточно подробно.

Вот это открытие, которое совершил Пеннебейкер еще в начале 1980-х годов, стало для него «призывающим путем» (и меня оно тоже совсем не оставляет равнодушной). Пеннебейкеру стало интересно, вот если не рассказывать — будешь болеть, верно ли обратное? Полегчает ли телу, если рассказать или написать о пережитом? И вот, больше трехсот исследований спустя, ответ неоспоримый: в существенном количестве случаев — да. Измеряли показатели крови, измеряли частоту госпитализаций, посещений врача, количество употребляемых лекарств, купирующих симптомы. При прочих равных условиях у многих вследствие терапевтического письма уменьшается потребность в обезболивающих, и, похоже, даже удается снижать дозы гормональных препаратов в случае аутоиммунных заболеваний.

И вот это меня невероятно вдохновляет, на самом деле. Если найти метафору-ключ симптома и задать правильные вопросы в связи с ней, — создав пространство отношений, в которых будет возможно самораскрытие, пусть даже приватное (написать для себя и больше никому не показывать), — то есть вот такой эффективный способ сделать так, чтобы людям, живущим с хроническими заболеваниями и тем, кто поддерживает их, стало легче. Можно и без метафоры-ключа симптома, тоже будет эффективно, но у меня есть подозрение, что прицельные вопросы помогут «сказать всю правду быстрее».

«Чувство себя», опыт множественной травмы и свидетельствование

Продолжая вчерашнюю мысль про «пораженца, который сидит внутри», и опыт множественной травмы.

Одно из самых важных для меня понятий в нарративной терапии и работе с сообществами — это понятие «языка внутренней жизни», или «чувства себя» (sense of Myself). Опираясь на концептуализацию, предложенную Расселом Мирсом (Russell Meares) в его книге «Близость и отчуждение» («Intimacy and Alienation»), Майкл Уайт говорит о практической пользе, которую он почерпнул из представления о «двойном удвоении сознания». Что имеется в виду? Разные виды местоимений первого лица единственного числа в языке отражают существование различных репрезентаций субъектности для человека. Есть «я» — источник действия и точка, в которую сходится восприятие. Единственное, что мы о нем можем сказать — что оно есть, и либо более сильно и свободно, либо менее. Есть «мне, меня, мной» — это взгляд извне, описание на языке черт, и часто этот «мну» — заложник ситуации, объект воздействий. Это образ героя истории, и сколько историй, столько и разных «меня». И есть «себя, собой, себе». Это взгляд изнутри на собственный внутренний мир, переживание его атмосферы как самотождественной. Самоузнавание. Майкл Уайт любил иллюстрировать это разделение на три аспекта фразой повседневного языка, интуитивно понятной: «Простите, я не знаю, что на меня нашло тогда, я был не в себе» («Sorry, I am not sure what happened to me, I was not myself»).

При чем тут «язык внутренней жизни»? Речь о том, что в некоторых состояниях, когда наш ум не занят решением каких-либо задач, а находится в «процессуальном» состоянии — когда мы, допустим, медитируем или гуляем вечером по пляжу, — мы можем, не совершая для этого специального усилия, настроиться и «услышать» или почувствовать ритм и тон своего бытия. Майкл использовал для описания этого состояния слово «reverie» — это и созерцательность, и зачарованность, в каком-то смысле, и самозабвение. Некая внутренняя тишина, сквозь которую что-то начинает быть слышно. Это могут быть какие-то обрывки стихов, уже написанных или еще нет, образы, перетекающие друг в друга, фразы, ощущения. Это может быть похоже на множество маленьких ручейков, сливающихся и расходящихся вновь, или на листья на ветру, или на что-то еще. И вот у людей, у которых не было опыта множественной травмы или они исцелились, настроенность на этот язык внутренней жизни сопровождается ощущением тепла и нежности, спокойствия и силы. А у людей, в жизни которых опыт множественной травмы еще очень силен, при попытке настроиться на этот язык внутренней жизни возникает крайне дискомфортное ощущение холода, дыры с острыми краями и сквозняка.

Мы разговаривали когда-то с Майклом о том, что вот это самое «чувство себя», этот язык внутренней жизни и есть критерий предпочтения, позволяющий нам при встрече с чем-то или с кем-то практически мгновенно понимать, принадлежит ли это что-то или этот кто-то к нашим предпочитаемым историям. Если у человека хороший контакт с «чувством себя», ему легко понять, в чем состоят его предпочитаемые истории, каким он хотел бы быть, что делать, вместе с кем и для кого — и для чего. Хороший контакт с «чувством себя» дает возможность хорошего контакта с другими людьми. Если вследствие множественной травмы контакт с «чувством себя» нарушен, то понять, в чем состоят предпочитаемые истории, сложно, и очень сложно создавать живые, насыщенные отношения с другими людьми.

Опыт множественной травмы и следующие из него негативные заключения о собственной идентичности делают человека невидимым для самого себя, дают ему ощущение никчемности, ненужности, неспособности внести вообще что-либо ценное в жизнь других людей. В пределе это «я всем мешаю жить, без меня им было бы легче» или «я невидим, если я умру — никто не заметит».

Эта концептуализация очень соответствовала терапевтическому опыту Майкла, который показывал, что один из лучших способов работы с людьми, пережившими множественную травму и живущими без хорошего контакта с «чувством себя», — это свидетельствование. Терапевт помогает человеку, с которым ведется работа, рассказать его историю так, чтобы получилось «описание с обеих сторон» — т.е. и признание тяжелых жизненных обстоятельств и нанесенного человеку вреда, и того, что помогает человеку выживать и справляться с пагубными последствиями травмирующих событий и обстоятельств. При этом у этой истории есть свидетели — слушатели, читатели, зрители, — которые позволяют себе быть затронутыми этой историей. Они впускают ее в свой жизненный мир и прислушиваются, какие резонансы она в нем вызывает и к чему призывает. Они берут на себя ответственность за то, чтобы как-то изменить свою жизнь под воздействием этой истории. И они — сами или через терапевта — сообщают человеку, как его история повлияла на них и к чему хорошему привела в их жизни и в жизни их окружения. И вот это подтверждение, что человек видим, его опыт ценен и может влиять на мир, как раз и оказывается целительным.