Ребекка Солнит, «Рай, построенный в аду» (2009)

В течение нескольких последних недель я потихонечку читала по утрам книгу Ребекки Солнит «Рай, построенный в аду» — про людей и сообщества в чрезвычайных ситуациях. В какой-то степени это не приложимо к нынешней ситуации, т.к. мы не оказались без собственности на улицах в сообществе тесного взаимодействия и взаимопомощи, а наоборот. Но в каком-то смысле та концептуализация, которую она предлагает, приложима к нынешней ситуации. Так или иначе, это приглашение к размышлению.

***

РЕБЕККА СОЛНИТ «РАЙ, ПОСТРОЕННЫЙ В АДУ» (2009)

В большинстве голливудских фильмов-катастроф мы можем видеть, как после землетрясения, цунами, взрыва, урагана и т.п. простые граждане мечутся в панике, иногда просто бессмысленно, как тараканы, а иногда — очень агрессивно защищая себя и пытаясь нахапать побольше всего, что плохо лежит. Спасительное государство вводит спасительные войска и принимает спасительные решения, а какой-нибудь персонаж с тяжелой нижней челюстью, небольшой головой и мускулами борца приводит эти решения в исполнение (или также спасительно индивидуально противостоит ошибочным решениям правительства).

Но так ли обстоят дела на самом деле во время чрезвычайных ситуаций — природных и техногенных катастроф?

Читать «Ребекка Солнит, «Рай, построенный в аду» (2009)» далее

Ангедония: несколько взглядов

На первом вебинаре в цикле “Клиент и его мозг: нейробиология для психологов и психотерапевтов” Екатерина Винник говорила о таком симптоме депрессии, как ангедония, и о четырех ее составляющих:

1. неспособность переживать удовольствие здесь-и-сейчас;
2. неспособность получать удовольствие от предвосхищения деятельности, которая может доставить удовольствие;
3. неспособность создать или воспроизвести воспоминания об удовольствии;
4. неспособность начать действие, ведущее к удовольствию, несмотря на наличие представлений о том, что это действие приведет к удовольствию.

В качестве одной из компонент домашнего задания был дан вопрос: “Как это преломляется в вашей практике?” Я поняла, что смотрю на это с нескольких точек зрения, вот их и опишу.

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ НАРРАТИВНОЙ ПРАКТИКИ

Во-первых, я думаю о проекте “Исследование депрессии” (ссылка в первом комменте), который мы проводили с группой добровольцев в 2012 году. Там мы стремились выявить в своем опыте и описать уловки депрессии и практики антидепрессии, помогающие освободиться от пагубного влияния депрессии. В топ-3 уловок попало то, что мы назвали “негативный фильтр восприятия и памяти”, “режим ложной экономии ресурса” (искажение воспринимаемой сложности действий) и “нарушение контакта с чувствами и ощущениями”.

В нарративной терапии человеку, обратившемуся за помощью, предлагают дать близкое к опыту описание проблемы. “Как вы называли это сами для себя, пока не узнали, что это может называться “ангедония”?” . Это описание может быть дано своими словами, или, например, цитатой (“Счастье не греет, оно где-то за стеклянной стеной”). Близкое к опыту описание важно, и важно, чтобы в нем были метафоры, т.к. каждая из метафор, как потенциально динамически развивающийся образ, содержит в себе ключ к тому, что можно сделать для преодоления последствий депрессии. Некоторые участники говорили о том, что самостоятельно бороться с депрессией — это примерно как Мюнхгаузен вытаскивал сам себя из болота за косицу (вместе с конем).

Нарративная практика — это не (нарративная терапия) + (работа с сообществами)
Нарративная практика = нарративная (терапия + работа с сообществами)

Еще одна аксиома из нарративной практики: “Проблема не в человеке, проблема в проблеме, человек и проблема не суть одно”. И следствие из этой аксиомы: “Если проблема не в человеке, то и решать ее нужно не на индивидуальном уровне”.

КАК МОЖЕТ УЧАСТВОВАТЬ СООБЩЕСТВО

Поэтому тут мы думаем о том, какие практики антидепрессии возможны для противостояния разным проявлениям ангедонии, и как сообщество может участвовать в них. Вот что удалось обнаружить и сформулировать:

1. Если проблемная история “я не могу радоваться”, то важен поиск — и создание — уникальных эпизодов, показывающих, что ангедония не захватила жизнь человека на 100%, что все-таки есть хотя бы что-то хотя бы иногда, что все еще доставляет удовольствие и радость, хотя бы на мгновение. Может быть, это котики или какие-то милые маленькие животные на фотографиях; может быть, это красота природы (тоже на фотографиях или непосредственно); может быть, это “вырубным штампом делать конфетти из глянцевых журналов”. Сообщество тут может активно создавать контексты для получения доступного удовольствия. Т.е. если я знаю, что мой друг, которого посетила депрессия, любит то, что связано с техникой и космосом, а также птиц и листья деревьев, я могу посылать ему что-то такое.

2. Если проблемная история “я не могу вспомнить, что меня раньше радовало”, тут можно подключить сообщество — пусть те, кто был участником и свидетелем занятий, которые раньше доставляли удовольствие, рассказывают своему другу, которого посетила депрессия, о том, что же это были за занятия, и как они на них самих тогда повлияли.

3. Если проблемная история — “Не верю, что в будущем может случиться что-то хорошее, и ничего хорошего не жду”, можно создавать практики предвкушения (так работают подписочные сервисы “набор для радости в посылке (с сюрпризом)”; заказная бандероль, которую можно отслеживать по номеру отправления; “через пару недель мы с тобой пойдем на концерт”; “я приеду к тебе в гости в пижаме и с ящиком твоей любимой еды, причесываться к моему приезду не надо”.

4. Если проблемная история “все понимаю, от чего мне станет лучше, но почему-то не могу начать делать”, — тут сообщество может подключиться в качестве “тренера”, “бадди”, “буксира”, “пейсмейкера”, помогая разбивать задачу на микрошаги и праздновать микродостижения.

КАК ИЗМЕРИТЬ, РАБОТАЕТ ЛИ ТО, ЧТО МЫ ДЕЛАЕМ

Недавно (в 2019 году, несколько недель назад) я проводила исследование, чтобы валидизировать опросник, созданный на основе материалов этого проекта. Что является противоположностью депрессии? Обнаружилось, что в феноменологии депрессии можно выделить 9 факторов, из которых самый весомый — это агентность (т.е. способность оказывать влияние на собственную жизнь), или, иначе говоря, авторство жизни. Депрессия пытается лишить человека агентности. Из 38 вопросов, участвовавших в процедуре эксплораторного факторного анализа, 20 вкладывались в этот фактор. Я взяла эти 20 вопросов и провела на них процедуру подтверждения конструктной валидности. Оказалось, что все 20 вопросов важны, а коэффициент альфа Кронбаха составляет 0,94. Это устойчивая характеристика (тест-ретестовая надежность составила 0,85). Агентность негативно коррелирует как с депрессией, измеренной по шкале Центра эпидемиологических исследований (коэффициент корреляции -0,67 при уровне значимости 0,00001). Соответственно, сейчас у меня есть инструмент, позволяющий измерять, является ли какое-то воздействие способствующим восстановлению агентности, или авторства жизни.

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПИСЬМЕННЫХ ПРАКТИК

Если смотреть на ангедонию и практики антидепрессии, противостоящие ее пагубному влиянию, с, с точки зрения терапии письменным словом (т.е. письменных практик), можно увидеть следующее:

1. Уникальные эпизоды, исключения из проблемной истории “меня ничего не радует”, важно запечатлевать, потому что память при депрессии страдает (вплоть до структурных изменений в гиппокампе). Это можно делать при помощи разных форм вечернего самоотчета, таких как “ловушки для мгновений”, “дневник благодарностей/ приятностей дня”, “дневник достижений”. Можно использовать утренние настройки, такие, как “сегодня я буду вглядываться в жизнь в поисках спрятанных для меня в ней маленьких подарков”. Также можно составить список “что меня радовало раньше”, “какие раньше у меня были мечты”, “что вызывало у меня больше всего азарта и радостного предвкушения”.

2. Так как дофаминэргические нейроны отвечают еще и за формирование привычек, то можно использовать дневник, в частности, в формате “bullet journal”, для постепенного выстраивания привычек, маленькими шагами, отмечая достижения. Чтобы было предвкушение микродостижений (выпила стакан воды и пойдешь клеточку закрасишь, ай, молодца )

3. Чтобы восстановить нарушившуюся при депрессии интенциональность (“все понимаю, но способность к действию тело от этого не обретает”), можно использовать табличку, помогающую проанализировать, какие действия (сколь угодно малые, рутинные и “невыдающиеся”) связаны с какими жизненными намерениями, ценностями, смыслами и мечтами — и, главное, на какие вопросы важно найти ответы, чтобы начало получаться. (Это вторая итерация методики “16 тем”, она же в блокноте “Внутренний компас” в Tesoro Notes, она же адаптированная нарративная карта исследования интенциональных категорий идентичности.) Вопросы запускают поисковую активность мозга, а что в мозге работает, то и укрепляется.

Чем полезна рассылка Флайледи для людей, живущих с хроническими заболеваниями

Сегодня думаю о том, почему система Флайледи так хорошо подходит людям, живущим с хроническими заболеваниями. Что именно работает в том, как организована эта система?
Я подписана на рассылку Марлы Силли (Флайледи) на английском с 2007 года. И всякий раз, когда у меня что-то капитально разваливается в жизни, я, хотя бы чуть-чуть придя в себя, открываю специально заведенный почтовый ящик для рассылок и немного начинаю читать рассылку Марлы. И потихоньку моя жизнь начинает «собираться». Я не раз обращала внимание на то, сколько в этой рассылке появляется благодарственных писем от людей, проходящих реабилитацию после хирургических операций, или живущих с инвалидизирующими заболеваниями. Сейчас, когда эта тема в фокусе моих личных и профессиональных интересов, мне тем более хочется понять, что есть в рассылке Марлы такого, что оказывается особенно полезным для людей в таких жизненных ситуациях (и что часто пропадает из различных «вторичных» проектов, основанных на идеях Марлы).

Во-первых, мне кажется, «голос автора». Марла не призывает к совершенству. Она не обещает быстрых результатов. Тон ее рассылок — спокойный и реалистичный, без каких-то «гип-гип-ура» супер-оптимистических восклицаний. Она не пытается показаться «гламурнее», чем есть. What you see is what you get. «Да, дорогая читательница/ дорогой читатель, бывают такие дни, когда все плохо. Это факт. Но если мы будем только стенать, то лучше, скорее всего, не станет. Поэтому первым делом, что ты можешь сделать, чтобы позаботиться о себе сегодня? Уж 15-то минут ты можешь делать все, что угодно, ну, или хотя бы 10 или 5. Сделай для себя что-то хорошее. А теперь давай вдохнем, выдохнем и взглянем на то, что сегодня необходимо. Потрать 5-10 минут на то, чтобы сориентироваться. Составь коротенький список необходимого. Оцени свои возможности. Бывают такие дни, когда засчитать себе успех и подвиг можно, сделав что-то одно. Иногда можно сделать два, иногда три. Не забывай делать перерывы и возвращаться к себе. Если «к себе» тяжело, потому что у тебя очень плохое эмоциональное состояние и тебе трудно выбраться из колеи мыслей, делающих только хуже, попробуй бережно подвигаться, а если и это не помогает, отвлекись ненадолго — почитай что-то вдохновляющее (например, вот здесь). Таймер — твой друг». Без нытья, без тревоги, без унижающей жалости, но с сочувствием. Когда у меня в голове голос Марлы прописался на месте «голоса матери», моя жизнь стала гораздо лучше.

Бесплатная рассылка, письма приходят каждый день, при этом можно настроить себе локальное время прихода писем (чтобы «утренние настройки» приходили утром, а «вечерние» — вечером). Как друг, который готов продолжать с тобой общаться, даже когда ты не в силах отвечать. Рассылка автоматическая, Марла только постоянно и постепенно пишет новый контент и обновляет его. Она хочет сделать так, чтобы и после ее смерти рассылка продолжала существовать и поддерживать людей, которым она могла бы оказаться полезной.

Думаю о том, чему я бы могла научиться из того, как Марла организует свою деятельность, и как бы это можно было применить.

Возвращение к практике внимательности

Эта неделя у меня посвящена возвращению к практике внимательности. Я знаю, что мой ум работает так, что склонен со временем подменять реальную практику «думанием о» ней, поэтому время от времени мне важно возвращаться к основам и повторять все с позиции новичка.
Практика внимательности, или практика осознанности (mindfulness) —  это, на мой взгляд, ключевая практика анти-депрессии; подозреваю, что если бы я провела  исследование тревоги и исследование посттравматического стресса таким же образом, каким я проводила исследование депрессии, бы обнаружила, что практика внимательности — одна из основных практик анти-тревоги и возвращения себе мирной жизни. Она дает переживание принимающего присутствия в настоящем, укоренения, свободы, уверенности, полноты жизни, контакта с жизнью. В ситуации, когда в основном человек находится либо в сожалениях о прошлом или перепроживании боли-в-прошлом, либо в тревогах о будущем и проживании грядущей утраты, моменты осознанности — это те самые исключения, используя нарративный термин — «уникальные эпизоды», опоры, на которых строится альтернативная история. Это островки, составляющие территорию, свободную от страха, боли, уныния и отчаяния. Они могут постепенно объединяться в архипелаги. Особенно если мы будем создавать насыщенное описание таких переживаний и перекидывать мостики смысловых связей от переживаний, втелесненных ощущений, — к ценностям, мечтам, жизненным принципам, а также к важным умениям и к сообществу поддержки.
Практика внимательности крайне важна для людей, живущих с тяжелыми и хроническими заболеваниями, и для их сообщества поддержки. Не зря Джон Кабат-Зинн в 1970-е разработал свою восьминедельную программу снижения стресса, основанную на практике внимательности (MBSR), именно для этих групп людей. Сейчас у этой программы много производных, мне знакомы (и оказались очень полезны) когнитивная терапия депрессии, основанная на практике внимательности, и работа с болью, основанная на практике внимательности.
Часто бывает так, что в те моменты, когда практика внимательности нужнее всего, боль, страх и усталость не дают о ней вспомнить и поддерживать внимание. Тогда очень полезен бывает внешний «пейсмейкер» — человек, который находится в более ресурсном состоянии и может напоминать о практиках, а лучше всего — практиковать вместе (можно удаленно). Мне вспоминается старая знакомая нашей семьи, Барбара Роуз, ветеран рака, хрупкая светящаяся изнутри кроткая женщина лет 90, которая посвятила последние годы своей жизни тому, что посещала знакомых — старых, больных и напуганных будущим, — и полчаса медитировала с ними раз в неделю, а иногда чаще. Ей всегда можно было позвонить и попросить ее дать короткую, на три-пять минут, практику.
Вчера я вспоминала и практиковала две вещи.
Одна — это внимание к собственному языку. Каково ему там во рту? Он напряжен или расслаблен? Не сухой ли он? Не вдавлен ли он изо всей дурацкой мочи в нёбо? Что я могу сделать, чтобы ему было комфортнее?
А вторая — это внимание к «тонкому», не очень заметному приятному ощущению, которое возникает, когда при вдохе диафрагма расширяется вниз и в стороны и мягко массирует изнутри мой живот и середину спины.

Я думаю, бывает в жизни такой _край_, когда именно эти практики спасают рассудок и жизнь, а больше ничего не спасает. Те, кто считает, что это скучная фигня, живут в какой-то такой привилегированно-везучей ситуации, что у них в жизни этого _края_ не было. Пока. Но, боюсь, когда он случится, они окажутся неподготовленными.

Пара мыслей про переход из «страны здоровых» в «страну больных»

Сегодня «стартер» для моей мысли — некоторые соображения Артура Франка. Артур Франк — это медицинский социолог, ветеран рака, который еще в начале 1990-х всерьез задумался о том, как при столкновении с тяжелой и длительной болезнью меняются истории человека (и о человеке), и что и как можно сделать, чтобы человек в максимально возможной степени оставался автором и главным героем своих историй.

Франк писал, что, серьезно заболев и обратившись за помощью к медицинской системе, человек перемещается из «страны здоровых» в «страну больных». И даже если симптомы перестают его беспокоить и вновь может оптимально функционировать и наслаждаться хорошим самочувствием, он не возвращается в «страну здоровых», а оказывается на территории «больных в ремиссии».

Эта идея вызывает у меня несколько мыслей. Одна связана с другой моей областью интересов — с тем, как переживается ощущение дома и потери/смены дома у людей, по разному идентифицирующихся с оседлостью и путешествием. Ощущение дома очень различно у тех, кто был оседлым, но вынужден был стать беженцем (и надеется вернуться); у тех, кто был отправлен в изгнание; у путешественников-исследователей, странствующих рыцарей и монахов, пилигримов, первопроходцев, колонистов, кочевников, вагантов, корсаров, список можно продолжать. В ситуации, когда в будущем все может непредсказуемо измениться, какие-то варианты ощущения дома-и-дороги более поддерживающи и продуктивны, а какие-то более ограничивающи и травматичны. Если наложить разные варианты отношения к дому и дороге на путешествия человека из страны здоровых в страну больных, то здесь могут появиться хорошие рабочие метафоры.

Вторая мысль связана с тем, что изгнание (будем говорить именно о нем сейчас) из знакомой и привычной страны здоровых в неизвестную доселе страну больных во многом тревожно и страшно именно потому, что страна больных — это терра инкогнита, непонятно, что в ней возможно, есть ли там какая-то жизнь и радость, вообще, или только монстры с песьими или какими там еще головами. Но страна больных велика, картирована, описана и обжита разными людьми, среди которых много мудрых. В стране больных есть знания и силы, неизвестные в стране здоровых. Страна больных, в идеале, как добрый Город в «Прибытии» Шона Тана, принимает всех. И думается мне как раз о том, что в Городе из «Прибытия», после начальных бюрократических процедур, были специальные практики встречи и поддержки вновь прибывших. И думается мне, что таких практик приветствия и поддержки вновь прибывших в страну больных очень не хватает. Новоприбывший часто чувствует себя изолированным, одиноким в незнакомом месте. Тогда как в стране больных есть и старейшины, и разные достаточно протоптанные тропинки к источникам силы и знания, и многое другое.

Я вижу, как эти практики встречи и поддержки реализуются в англоязычных онлайн-сообществах людей, живущих с разными тяжелыми заболеваниями, особенно с редкими. Мне любопытно, насколько эти сообщества контактируют с медицинской системой, как можно сделать так, чтобы человеку на границе страны здоровых было менее страшно смотреть в сторону страны больных, если переход неизбежен.

Про пораженца, который сидит внутри

Вчера в разговоре про лебедя и уточку в комментах прозвучала фраза, что в некоторых людях «сидит пораженец». Прежде чем говорить что бы то ни было о полезности подобного описания, я хочу озвучить главный вопрос, который оно у меня вызывает:

Как он туда попал?

Ведь ни в одном младенце никакой пораженец не сидит. И в ребенке, начинающем ходить, не сидит, потому что если сидел бы, то некоторые так и не научились бы ходить, это же радикальный вызов, ни у кого не получается сразу, у некоторых не получается достаточно долго, а уж синяков и шишек сколько.
Значит, прежде чем сесть в человека, пораженец откуда-то приходит, логично? К некоторым приходит, а к некоторым — нет. Думаю я, что этого пораженца вполне можно назвать «опыт переживания множественной травмы». Понятно, что все мы разные, и что одному ерунда, другому травма, и наоборот. И что у нас разные сообщества поддержки, поэтому кто-то справляется, преодолевает посттравматический стресс и получает посттравматический рост, а кто-то так и живет под влиянием травмирующего опыта. Этот опыт говорит человеку: «Ты бессилен, ты ничего не можешь изменить, тебе плохо, мир несправедлив, людям на тебя наплевать, выхода нет». Когда что-то чудовищное случается — вот как вчерашнее землетрясение в Италии — в первое время у пострадавших состояние шока, утраты, несправедливости происходящего очень естественно. Но бывает так, что оно не проходит и постепенно у человека формируются негативные заключения о собственной идентичности. «Я бессилен — но не потому, что оказался в обессиливающих обстоятельствах, а потому что быть бессильным — это внутренне присущее свойство моей личности». Очень большая разница: хороший я в плохих обстоятельствах, или плохой я порчу любые обстоятельства своим присутствием в них.

И вот тут, конечно, просто подумать: «По таким людям психотерапия плачет». Вполне вероятно, она могла бы помочь. Но также вероятно, что одной психотерапии недостаточно. Между одним психотерапевтическим часом и следующим — 167 нетерапевтических часов, если встречи происходят раз в неделю. Меня очень интересует вопрос депрофессионализации помощи, возвращения способности помогать обратно в сообщество. Возможно, это можно, скорее, описать как «повышение способности сообщества помогать» (capacity building). Если мы встречаем человека, которому опыт переживания множественной травмы и негативные заключения об идентичности мешают быть тем, кем ему хочется быть (а иногда и не дают вспомнить, каким ему хочется быть), что мы можем сделать вне терапевтического взаимодействия?

«Синдром уточки» и деконструкция интернализованных привилегий

В последние дни думаю о феномене, который в определенных кругах называется «синдромом уточки». Это отсылка к анекдоту про маленькую серенькую старенькую уточку, которая завидует молодому красивому здоровому лебедю — его способностям и возможностям, — тот предлагает ей свои решения, а когда уточка в очередной раз пытается донести до него, что его решения не помогут ей преодолеть свои ограничения, посылает ее на три буквы. Уточка в этом анекдоте изображается характерными ноющими интонациями. И когда лебедь ее посылает, вот тут-то как раз и есть слово «лопата», после которого смеяться.

А мне чего-то перестало быть смешно. Я думаю о том, что человек, который репрезентируется «уточкой», делает лучшее из возможного для себя в сложившихся обстоятельствах и имеет определенный опыт. И живет в условиях, где двери открыты для молодых, умных, красивых по мэйнстримному стандарту, здоровых, и, в последнюю очередь по порядку, но не по значимости, богатых. Которые еще и чувствуют себя вправе сказать «а иди ты со своими сложностями, меня это не касается». Как смешно, обхохочешься.

Думаю я о том, что я в каких-то ситуациях веду себя, аки тот лебедь, «вправе» в своей привилегированности (ничем не заслуженной, а просто «так сложившейся») и больше не хочу так себя вести. Мне сейчас чувствуется более человеческим поведением выяснить, что это за опыт, вследствие которого человек, который умаляет себя и чувствует бессилие, ведет себя подобным образом. И как я могу встать рядом с этим человеком, чтобы вместе противостоять тем социальным силам (и их «встроившимся в голову» рупорам), которые считают, что какие-то группы людей — «второго сорта».