Проверить, не является ли депрессия признаком других проблем в организме (вторая часть обзора книги д-ра Гордона «Unstuck»)

(вторая часть обзора книги д-ра Джима Гордона; первая — здесь)

СЛЕДУЮЩИЙ ШАГ: ПРОВЕРИТЬ, НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛИ “ДЕПРЕССИЯ” ПРИЗНАКОМ ДРУГИХ ПРОБЛЕМ В ОРГАНИЗМЕ

 

Иногда ощущения, которые мы обозначаем как депрессию, являются симптомами каких-то физиологических нарушений, болезней или побочных эффектов лекарств, гормональных нарушений, высокой токсической нагрузки, пищевых дефицитов или пищевых непереносимостей. Это очень важно проверить и исключить с самого начала.

 

Важно поговорить с хорошим врачом и рассказать ему или ей

⁃ свой анамнез, историю болезней;

⁃ какие лекарства вы сейчас принимаете и принимали в последние годы;

⁃ какие БАДы и травы принимаете;

⁃ что едите и пьете;

⁃ используете ли какие-то вещества, меняющие состояние сознания.

 

Д-р Гордон приводит списки типов лекарств, которые могут давать депрессивную симптоматику в качестве побочного эффекта:

⁃ анксиолитики (противотревожные)

⁃ антидепрессанты

⁃ антигистаминные

⁃ препараты, снижающие кровяное давление

⁃ противовоспалительные

⁃ противосудорожные

⁃ гормональные контрацептивы

⁃ цитостатики (химиотерапия)

⁃ кортикостероиды

⁃ снотворные

 

Также он приводит список заболеваний, которые часто сопровождаются депрессивной симптоматикой:

— любые воспалительные заболевания (диагноз, заканчивающийся на “-ит”)

⁃ диабет (различной этиологии)

⁃ нарушения функции щитовидной железы (как гипер-, так и гипофункция)

⁃ аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся хроническим воспалением и хронической болью

⁃ некоторые виды рака

⁃ иммунодефицит (различной этиологии)

⁃ нарушения функции надпочечников (гипер- и гипофункция)

⁃ сосудистые заболевания (сердца, мозга, периферические)

⁃ фибромиалгия и синдром хронической усталости

⁃ хронические инфекции (вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные)

⁃ хроническая обструктивная болезнь легких

⁃ болезнь Паркинсона

⁃ синдром Вильсона

⁃ последствия черепно-мозговой травмы

⁃ интоксикация тяжелыми металлами

⁃ дисбактериоз (в т.ч. бактериальное зарастание тонкого кишечника)

 

Д-р Гордон подчеркивает, что когда мы сдаем анализы и получаем результаты “не выходящие за пределы референсных значений”, важно помнить, что эти референсные значения отражают “среднее по больнице”, а у нас есть биохимическая индивидуальность, и важно смотреть на симптомы. Если анализы нормальные, а симптомы есть, важнее доверять симптомам и проводить “клинический эксперимент под наблюдением”.

 

 

ПИЩЕВЫЕ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ И ПИЩЕВЫЕ ДЕФИЦИТЫ

 

Д-р Гордон обращает внимание на то, что у некоторых людей депрессия может быть побочным эффектом пищевых дефицитов и/или пищевых непереносимостей.

 

Тема эта непростая, особенно потому, что в обучении врачей нутрициологии уделяется от 0 до 25 лекционных часов в рамках основного образования. Важно помнить, что нет “универсального протокола правильного питания” (см. выше про биохимическую индивидуальность), но есть некоторые общие рекомендации; важно развивать осознанность по отношению к тому, что мы едим, как мы это делаем и как это на нас влияет, стать исследователями себя, наблюдать, экспериментировать, выявлять паттерны. Д-р Гордон подчеркивает, что такая позиция по отношению к питанию сама по себе является практикой антидепрессии — противостояния ощущению неподконтрольности жизни и собственного бессилия и беспомощности.

 

Общие рекомендации по питанию, если у человека есть депрессивная симптоматика:

⁃ сократить количество пищи с низкой пищевой насыщенностью (т.е. с малым количеством нутриентов на одну калорию);

⁃ выбирать продукты с низким гликемическим индексом (которые мало влияют на перепады уровня сахара в крови);

⁃ есть больше клетчатки и пить больше воды;

⁃ есть больше продуктов, богатых антиоксидантами (яркие насквозь овощи, фрукты и ягоды);

⁃ есть достаточное количество белков (и проверить, насколько хорошо организм их усваивает);

⁃ есть больше омега-3 жирных кислот и исключить омега-6 рафинированные растительные масла;

⁃ исключить продукты, содержащие транс-жиры

 

Часто бывает необходимо проверить дефицит витаминов и микроэлементов и восполнить недостающие. Чаще всего это: витамины группы В, витамин Д, витамин С, витамин А, витамин Е, магний, цинк, селен и хром. Тут важно помнить, что т.наз. рекомендуемая дневная норма потребления — это не оптимум, а нижняя граница, ниже которой уже начинается заметное пагубное влияние авитаминоза. Оптимум может быть в несколько раз выше, тут надо бережно и внимательно подбирать дозировку. Если не хватает одного какого-то микроэлемента, это может способствовать т.наз. функциональному дефициту других — т.к. без отсутствующего они не усваиваются. И прием витаминов, микроэлементов и БАДов не может заменить собой плохую еду.

 

Д-р Гордон уделяет внимание вопросу пищевых непереносимостей (иммунного ответа на недопереваренные белковые последовательности, попадающие в кровоток при наличии повышенной проницаемости кишечного эпителия). Он пишет о возможностях тестирования и об элиминационных диетах, подчеркивая, что каждый вопрос, который мы ставим перед собой, каждый эксперимент, каждый поиск информации, каждый полученный ответ — это шаг в сторону от ощущения “я ничего не могу и ни на что не могу повлиять”.

(продолжение следует)

Выжимки из диссертации Катрин Зимер (2014)

 

• По данным ВОЗ, с хронической болью живут примерно 37% населения земного шара, причем чем старше люди, тем больше распространенность хронического болевого синдрома. Хроническая боль влияет на все сферы человеческой жизни, ограничивая возможности. Это биопсихосоциальный феномен, требующий комплексного подхода. Фармакологические и хирургические способы лечения болевого синдрома в среднем эффективны примерно на 30% примерно для половины пациентов (для второй половины не эффективны). Сейчас вопрос стоит не столько о том, “как полностью избавить людей от боли”, сколько о том, “как помочь людям жить предпочитаемой жизнью, несмотря на боль. 
• Хроническая боль, с психологической точки зрения, это длящаяся травмирующая ситуация. У многих людей, живущих с хронической болью, есть симптомы травматического расстройства (гипербдительность, психическое напряжение, избегание, интрузивная симптоматика — страхи, флэшбэки, навязчивые мысли, “непродуктивное пережевывание проблем” и т.п.). Этому тоже важно уделять внимание. 
• Достаточно очевидно, что хроническая боль сопровождается негативными эмоциональными состояниями (гневом, враждебностью, подавленностью, разочарованием, апатией, “вязкостью”, напряжением и тревогой). При этом чем меньше у человека навыков выражения и регуляции эмоциональных состояний, тем больше выраженность боли и дистресса. Терапевтические вмешательства, направленные на обучение выражению и регуляции эмоций, могут ослаблять боль, делать ее более переносимой, уменьшать влияние боли на повседневную жизнь, уменьшать выраженность симптомов депрессии и повышать качество жизни. Показана эффективность таких практик, как когнитивно-поведенческая терапия, биологическая обратная связь, прогрессивная мышечная релаксация, самогипноз/аутотренинг, майндфулнесс (практика внимательности/осознанности), терапия принятия и ответственности (АСТ), письменные практики. К терапии людей, живущих с хронической болью, важно подходить междисциплинарно. 
• Попытки усилием воли прекратить боль непродуктивны. Более эффективным для хорошей жизни, несмотря на боль, оказывается принятие боли — признание, что она есть, и “отвязывание” от этого оценочных суждений и дополнительного эмоционального страдания; принимающее присутствие в настоящем моменте, знание, что боль возможна, и готовность к этому переживанию. Принятие боли, по данным исследований, не связано с интенсивностью боли; принятие боли оказывается важным предиктором качества жизни, вовлеченности в значимую деятельность. Важны любые терапевтические вмешательства, повышающие у людей способность принимать обстоятельства, включая боль (но не сдаваться им).
• Отдельным фактором, помогающим справляться с жизнью, несмотря на боль, оказалось сочувствие себе. Это не жалость и не самопотакание, это отношение к себе с позиции хорошего друга, поддерживающего свидетеля происходящего, который помнит о сильных сторонах человека, опыте преодоления сложных ситуаций в прошлом и мечтах на будущее. Сочувствовать себе — значит, относиться к себе по-доброму и помнить, что мы не одиноки в этой ситуации страдания.
• Еще один параметр, влияющий на качество жизни с хронической болью — это компетентность/самоэффективность в совладании с болью, уверенность, что удастся справиться с ее последствиями. Это ключевой параметр, определяющий качество жизни людей с хронической болью, он связан и с более оптимистическим прогнозом, и с более активной вовлеченностью в процесс лечения, с большим упорством в достижении целей и с более позитивным эмоциональным фоном. Соответственно, любые вмешательства, повышающие уровень компетентности в совладании с болью, будут повышать качество жизни людей во всех областях жизни. Главным источником ощущения компетентности является рефлексивное присвоение собственных прошлых успехов в этой области. Депрессия мешает нам вспоминать о наших прошлых успехах, поэтому требуются специальные практики, помогающие актуализировать эти воспоминания. 

(продолжение следует)

Про авторство жизни человека, столкнувшегося с болезнью, и распределенный кейс-менеджмент

Сегодня думаю о пациенте как авторе собственной истории и о «распределенном кейс-менеджменте»

Первая мысль опирается на идеи Артура Франка (из его книги «Раненый рассказчик»). Одна идея — что болезнь, как любое травмирующее событие, раскалывает жизнь человека на «до» и «после». Происходит так называемое «нарративное крушение», где прежняя история с ее прошлым, настоящим и будущим, с ее собственной темой и сюжетом уже больше не годится. И нужно создавать новую. Старые карты больше не пригодны, и приходится идти по неизвестной земле, по ходу картируя ее для себя (и, возможно, для других, хотя нет гарантии, что они попадут именно в ту же самую неизвестную землю). Болезнь ставит перед человеком задачу на смысл. Он становится ответственным не только за собственное здоровье, но и за осмысление своего опыта.

Потому что если он сам не возьмет на себя эту ответственность, живо найдется кто-то еще, кто ее узурпирует. Вот, например, медицинская система как некое социальное явление. Она же тоже хочет рассказывать о себе хорошие истории, где она будет выступать героем. Если медицинская система захватит авторство, то история человека, столкнувшегося с болезнью, должна будет уложиться в так называемый «нарратив прогресса». То есть, вот возник симптом, человек обратился к Медицине, Медицина поставила диагноз, назначила лечение, лечение помогло, симптом прошел, все благодарят Медицину, ура. Человек тут не как субъект, а скорее как «обстоятельство места», арена, на которой Медицина совершает свои чудеса и подвиги. Внутренний опыт человека, его переживания, его поиски смысла тут вообще никак не фигурируют. «Доктор, меня все игнорируют… — Следующий!»

«Нарратив прогресса» — самый распространенный способ рассказывать истории о болезни. Очень часто мы исподволь пытаемся вписать свои и чужие истории о болезни в его рамки. «Ну и как новое лечение? Помогает, да?»

А вот если получается так, что Медицина не способна просоответствовать своему собственному героическому нарративу, вот тут начинаются приключения. Диагноз поставили неправильный или не поставили вовсе; лечение не помогло или дало такие побочные эффекты, что непонятно, от чего хуже, от болезни или от лечения; болезнь такова, что симптом в принципе пройти не может. Как же это неприятно Медицине, как же невозможно для нее рассказывать о себе такие истории. Очень часто пациент, чей опыт болезни не вписывается в «нарратив прогресса», получает гласные или негласные обвинения в том, что он «недостаточно хорош», а то и вообще «симулирует», потому что «ищет внимания». Как говорится по-английски, adding insult to injury, то есть давайте того, кто ранен, еще и оскорбим вдобавок.

И вот тут особенно остро выступает необходимость для самого человека, столкнувшегося с болезнью, стать автором своей истории, чтобы его переживания и опыт не замалчивались, не делались невидимыми, не обесценивались. Франк пишет, что два основных типа историй о болезни, которые рассказывает сам человек изнутри своего опыта, если не старается вписаться в «нарратив прогресса», это «нарратив хаоса» и «нарратив великой задачи или поиска сокровища». (Очень хорошие примеры приводит в своей статье Кэйтэ Вайнгартен https://narrlibrus.wordpress.com/2009/02/28/making-sense-of-illness-narratives/). «Нарратив хаоса», по сути, и не нарратив вовсе, это сырой рваный опыт, в котором изнутри него невозможно выделить какие-то смысловые связи. Его очень трудно выразить и еще труднее воспринять. Поэтому чаще всего с этим опытом человек, столкнувшийся с болезнью, находится в одиночестве (если ему не повезло с умелыми, заинтересованными, сопереживающими и терпеливыми «ловцами историй» рядом).

«Нарратив великой задачи или поиска сокровища» — это тот тип нарратива, дает людям, живущим в ситуации хронической болезни, наибольшее количество смысла и поддержки. Это тот принятый в культуре тип повествования, с которым проще всего идентифицироваться. Герой ищет сокровище, но непонятно, найдет ли. Часто он его вообще никогда не видел, или видел в видении, как рыцари Круглого Стола — Грааль. Он странствует по неизвестным землям, иногда враждебным, иногда — равнодушным; бывает, что он мучим жаждой, голодом, изнывает от жары или холода, страдает от ран. Иногда он один, иногда рядом с ним спутники. Иногда он находит неожиданные источники сил, мудрости, надежды, встречает на своем пути что-то прекрасное. Неизвестно, вернется ли он когда-то домой, известно лишь, что если он вернется, то вернется иным, уже не таким, каким отправился в путь, и кто знает, сможет ли прежний дом быть для него домом. В этом типе нарратива есть пространство для огромного объема неопределенности — и любопытства, что же будет дальше. Иногда именно это любопытство и поддерживает в герое волю прожить еще один день.

Есть подозрение, что если находящиеся рядом «ловцы историй» смогут принести человеку, столкнувшемуся с болезнью, «нарратив великой задачи или поиска сокровища» как одну из моделей/метафор для идентификации, то задача принятия ответственности за осмысление своего опыта может оказаться легче (а значит, будет, что противопоставить коморбидной депрессии, тревоге и последствиям травматического стресса).

А теперь вторая мысль, про распределенный кейс-менеджмент. Эта мысль опирается на идеи, которые озвучил профессор Раффаэле Менарини на ежегодном собрании Ассоциации больных ревматоидным артритом, прошедшем в прошлую субботу в Риме. (Здесь хорошее место для того, чтобы публично признать заслуги человека, там присутствовавшего, за то, что он эти идеи сохранил и донес до меня, несмотря на очень плохое самочувствие в тот момент.) Профессор Менарини говорил о том, насколько в разных социально-исторических контекстах государственная система, в противовес самому человеку, живущему с болезнью, берет на себя ответственность за то, чтобы определять судьбу больного, траекторию лечения, открывать или закрывать возможности. Профессор Менарини, кажется, побывал в Советском Союзе во времена Брежнева, на каком-то конгрессе в Алма-Ате. Про то, как система, захватывая авторство жизни, обращалась с людьми с тяжелыми заболеваниями и инвалидностью, мы кое-что знаем; кому кто, а мне открыл глаза на многое Рубен Давид Гонсалес Гальего, да будет он жив, здоров и благополучен, аки египетский фараон 🙂

Сейчас авторство жизни преимущественно в руках самого человека, — если мы говорим о взрослом, интеллектуально сохранном, обладающем достаточными финансовыми средствами человеке. Помимо того, что он имеет дело, иногда — каждый день без выходных и отпуска, с симптомами болезни, помимо того, что он решает для себя «задачу на смысл», он оказывается еще и собственным «кейс-менеджером»: исследует возможности лечения, взвешивает альтернативы, выбирает оптимальную траекторию лечения, составляет временнОй план. Если речь не о взрослом или не об интеллектуально сохранном, эта задача падает на опекунов (в частности, родителей). В лучшем случае есть социальный работник-координатор, он же официальный кейс-менеджер.

Я думаю о ситуациях, когда социального работника нет (или пока нет), когда болезнь и коморбидная депрессия и тревога, а также подпитывающие их дискурсы в обществе, подорвали неформальную систему социальных отношений, в которую мог бы быть включен человек (нет своей семьи и друзей), и когда болезнь, депрессия и тревога отъели большую часть доступного человеку жизненного ресурса, так что на то, чтобы быть себе еще и хорошим кейс-менеджером, сил просто не хватает. Тогда получается невозможно сформировать адекватную, оптимальную траекторию лечения, и события разворачиваются по неоптимальному сценарию.

Я думаю о том, как в таких ситуациях возможно создавать систему поддержки, которая будет брать на себя функции кейс-менеджмента в ситуациях, когда человек, живущий с болезнью, не может решать еще и эти задачи. То есть кейс-менеджмент, вместо того, чтобы быть сосредоточенным в одной точке, может быть распределен, с проговоренными соглашениями по поводу перехода «фокуса ответственности» из одной точки системы поддержки в другую.

«Пожалуйста, познакомь меня с твоими дорогими мертвыми?»

Сегодня думаю о дорогих мертвых и о том, как отсутствие места для разговора о них с дорогими живыми сужает, уплощает и обедняет нашу жизнь.

Цитируя Антуана де Сент-Экзюпери, «человек — это узел отношений». Наше бытие, мысли и действия, — все это всегда, в каждый момент времени, к кому-то обращено. Мы не можем не быть в диалоге. Это может быть диалог с реальными людьми, другими живыми существами, предметами, местами и пространствами, с образами нашей фантазии (или с теми, кто, прежде чем стать достоянием нашей фантазии, был порождением чьей-то чужой фантазии), с обобщенным другим (например, я прямо сейчас пишу это в диалоге с моим обобщенным «дорогим читателем» :)), с Дорогим Мирозданием или как иначе его назвать. Мы всегда, в каждый момент, становимся несколько другими по сравнению с тем, кем были только что, и делаем это в отношениях. И в каждых отношениях — по-особенному, по-своему. Именно этим, во многом, они нам и ценны, — тем, что в них мы можем становиться тем/той собой, каким/какой не можем становиться более нигде. И когда отношения прекращаются или видоизменяются так, что мы больше не можем становиться там тем/той собой, каким/какой нам было ценно в них становиться, — это утрата для нас.

А если это были отношения с реальным человеком и он умер, тогда отношения видоизменяются и продолжают существовать в нашей памяти и воображении. Только теперь нам остается поддерживать их самим — в гораздо большей степени, чем раньше. И часто эта значимая часть нашей жизни невидима для окружающих, не признана ими. В какой момент в общении принято сказать: «А теперь позволь мне представить тебе моих дорогих мертвых?» или «Пожалуйста, познакомь меня с твоими дорогими мертвыми?» Не принято. Современная западная культура не позволяет этого, для этого нет правильного места. И те важные аспекты нас, которые могли реализовываться в отношениях с дорогим мертвым, оказываются изолированы от отношений с живыми. И их становится все сложнее поддерживать самостоятельно, если мы не прикладываем к этому специальных усилий.

И чем больше наших дорогих близких становятся мертвыми, тем больше аспектов нас оказываются отчуждены от наших длящихся отношений с живыми, и тем больше раскол между нами-какими-мы-хотим-быть — и нами-какими-нам-доступно-быть.

Чем мы старше, тем больше наших дорогих близких становятся мертвыми.
На территории «страны болезни» люди становятся мертвыми гораздо чаще, чем на территории «страны здоровья».

И вот в том, что в обществе нет принятого способа знакомить наших дорогих живых с нашими дорогими мертвыми, — один из источников коморбидной депрессии, связанной с хронической болезнью и старением.

Понятно, что наши дорогие мертвые — это наше сокровище, и не с каждым мы поделимся им. Но если в отношениях есть какой-то уровень доверия, близости, надежности, — и мы чувствуем, что наш дорогой живой собеседник не уронит нашего дорогого мертвого, если мы бережно опустим память о нем в его руки, — важно попробовать предложить рассказать. И спросить собеседника о его дорогих мертвых. В подходящий момент. Такой разговор исключительно близок к опыту-переживанию священного.

Самопотакание, сочувствие себе, минимальный шаг и коморбидная депрессия

Про самопотакание. Есть такой феномен, как же ему не быть. Занижение планки требований к себе до такой степени, что это мешает стать тем человеком, каким хотелось бы. В моем внутреннем пространстве голос самопотакания звучит так: «Ну мы с тобой понимаем, что, да, вот, надо бы, по-хорошему, сделать вот это сейчас, и даже польза от этого очевидна, да, но ведь это же надо усилие делать, а ты уже устала, плохо себя чувствуешь, сил нет, пойди, отдохни лучше, в другое время будет больше сил — и сделаешь тогда, ну, не горит же? не война, поди?» Выдает себя за заботу обо мне, такой немного медоточивый голосочек.

Отличается он от голоса сочувствия себе именно тембром и интонацией. Голос сочувствия себе — честный, он четко определяет, сколько я сейчас могу, а что будет надрывом и богатырствованием, которые не приведут к хорошему. Он больше втелеснен и лучше различает потребности тела. Голос самопотакания не втелеснен, он подсовывает мне вместо ощущения моего тела — образ тела, картинку, да еще и видимую как бы откуда-то извне.

Голос сочувствия себе дружит с дисциплиной, в смысле волевого преодоления тенденции выбирать путь, который кажется легче. Он говорит: «Да, ты устала, но на самом деле, до состояния «нету сил» еще очень далеко. Поэтому можно сделать минимальный доступный шаг в нужном направлении, и посмотреть, можно ли будет сделать еще один».

Тема про минимальный доступный шаг — и, возможно, еще один, — стала для меня очень актуальной, когда я серьезно заболела и не было понятно, станет ли мне лучше (или останется так же) и когда. Для меня это ключевой момент, позволяющий противостоять коморбидной депрессии, возникающей вследствие ограничения возможностей соматическим заболеванием.

И в воспитании ребенка, живущего с хроническим заболеванием, для меня это тоже ключевой момент. Не передавливать, заставляя растождествиться с ощущением тела совсем (как было принято у бабушки и мамы), но и не потакать, делая за. Иногда можно побаловать, но не превращая это в систему прыжков по первому мановению пальца. Не предугадывать желания и потребности ребенка (хотя и хочется иногда). Спрашивать: «Что ты реально можешь сделать? можно передохнуть столько, сколько нужно, и вернуться снова к этому делу. Что ты реально можешь сделать еще?»

Вспоминается из мемуаров Коры Ландау-Дробанцевой, как она отказалась помогать Льву  подниматься на ноги после ЧМТ, хотя, конечно, проще было бы поднять самой. Но если бы она продолжала его поднимать, он не научился бы вставать сам. Она давала ему всю необходимую моральную поддержку при этом. Но какая драма была из-за ее отказа поднимать его физически, не пересказать.

Я думаю, что эта идея «минимального шага — и посмотреть, можно ли сделать еще один» — это то, за что я больше всего благодарна Марле Флайледи. У нее это безо всякого бытового драматизма шло. Недаром ее система, будучи индивидуально обработана напильником, помогает людям с хроническими заболеваниями жить так, как хочется, и противостоять коморбидной депрессии.

О втелесненности, способности к действию, депрессии и боли

Сегодня думаю о втелесненности, способности к действию, депрессии и боли.

Думаю вот что. Способность к действию (agency), способность оказывать влияние на мир и на собственную жизнь, она же субъектность, — это основополагающий аспект человеческого бытия. Можно сказать, что наше «Я» — это точка, из которой исходит действие и в которую сходится восприятие. Действие возможно только телом, так или иначе. Даже Стивен Хокинг и Жан-Доминик Боби (автор-герой «Скафандра и бабочки») воздействовали на мир путем телесного усилия, огромного в масштабах их жизненного мира и минимального с точки зрения внешней социальной среднестатистической «нормы». Способность к действию — это то, что помогает воплощать смысл, воплощать предпочитаемую историю.

Когда телесные переживания комфортны и доставляют удовольствие, легко и приятно присутствовать в теле, быть отождествленным с ним, быть телом — и действовать. Когда тело болеет и поставляет крайне дискомфортные ощущения в очень большом количестве, быть отождествленным с телом очень трудно, хочется убежать. И иногда, как говорил Фарамир во «Властелине Колец», «я понимаю, что есть такие проблемы, от которых можно только бежать, и это не будет трусостью». Но, убегая, мы, бывает, теряем способность к действию.

Отождествленность с телом в какие-то моменты обессиливает нас. Как говорит иногда мой пятилетний сын, живущий с хроническим заболеванием, «сейчас я Птиц Немогух». И это нормально. Каждый имеет право — и необходимость, для восстановления — быть иногда Птицем Немогухом. Это не лень, это рефрактерный период.

Но вот депрессия тут стоит настороже и подлавливает. Опыт снижения способности к действию — это одна из любимых пищ депрессии, если можно так выразиться. «Видишь, ты не можешь. Все могут, а ты не можешь. И вот раньше ты тоже вроде мог, а теперь не можешь. Не тот ты стал, толку от тебя».

И вот тут я думаю про называние симптомов, про отделение симптомов от человека (то, что в нарративной практике называется экстернализацией), чтобы между я-воспринимающим-и-действующим и дискомфортными ощущениями тела образовался зазор. Не «как мне плохо сегодня утром», а «сейчас у меня есть средних размеров тошнота и очень сильная телесная скованность и боль в мышцах», например. И тогда они не захватывают все пространство восприятия, и в оставшемся пространстве можно спросить себя: «А что мне важно было бы сделать/прожить сегодня, и каким образом, и чему эти неприятные симптомы могут помешать? Как я могу адаптироваться, обойти их, как-то уменьшить?» Может быть, в пространстве восприятия, свободном от неприятных симптомов, будет достаточно внимания, чтобы обратить его на те втелесненные переживания, которые не доставляют дискомфорта. Здорово, когда нет проблем с дыхательной системой, и можно сосредоточиться на дыхании.
Думаю про челночное движение отождествления-растождествления. Что может быть полезно не навсегда принимать для себя какую-то парадигму телесности («я есть тело», «у меня есть тело» и т.п. и т.д.), а мочь переключаться из одной в другую, выбирая ту, которая в данный момент лучше всего подходит для того, чтобы стать таким человеком, каким хотелось бы.

Про социальную изоляцию в трудной ситуации и ожидание, что забота должна быть взаимной

Продолжая мысль о намеренном внимании к людям, которые в силу разных сложных жизненных обстоятельств не могут поддерживать социальные связи с той интенсивностью, с какой они могли это делать, пока у них было все лучше, чем сейчас, и было больше сил.

Одна из причин, по которой люди не обращаются за помощью к друзьям, не рассказывают им, что порой им бывает очень трудно справляться с ситуациями, которые им выдала жизнь, — это негласно принятое в обществе правило, что подлинная забота взрослых дееспособных людей — это всегда забота друг о друге, забота взаимная. Односторонняя забота — это, как считается, только забота, направленная на кого-то недееспособного: на больного, старика, маленького ребенка. При этом недееспособность представляется как «билет в один конец», как радикальная потеря статуса полноценного человека. Если ты «взрослый», «нормальный», «здоровый», «успешный» — ты всегда дееспособен. Нет представления о градациях недееспособности и о том, что это состояние может быть временным. На недееспособность нужно получать разрешение власть имущего лица, например, справку от врача. Поэтому признать свою недееспособность страшно, это стигма, т.е. клеймо, которое, по определению, нестираемо, в том и есть его смысл.

Джоан Тронто, описывая четыре составляющих заботы о ком-либо https://narrlibrus.wordpress.com/…/01/23/four-aspects-of-c…/ , подчеркивает, что в заботе, кроме сердечного внимания, деятельного обеспечения благополучия другого человека и ухода за ним, есть еще такой аспект, как «готовность принимать взаимную заботу». И этим помощь профессионала отличается от помощи друга. Забота клиента о профессионале во многих случаях будет воспринята как «неуставные отношения», «перенос», это будет повод для разговора с супервизором.

Когда мы берем на себя ответственность и решаем навещать, проведывать и т.п. наших друзей и сетевых френдов, которые что-то пропали и не пишут, или у которых заметно изменились манера и тон письма, и для нас это как «тревожный звоночек» — как мы можем делать это таким образом, чтобы человек чувствовал, что не просто мы откликаемся на какую-то его нужду (и не чувствовал себя от этого еще более «недееспособным»), но и мы сами нуждаемся в чем-то от этого человека, что и он может как-то позаботиться о нас?