К чему мы стремимся, когда стремимся освободиться от депрессии?

Вчера около 300 человек ответили на мой вопрос, как они для себя обозначают состояние, противоположное тому, что они испытывают в депрессии. Проясню немного постфактум, откуда появился этот вопрос. 

Недавно на учебе мы внимательно рассматривали так называемые “негативные эмоциональные аттракторы” в противовес “позитивным эмоциональным аттракторам”. И те, и другие могут мотивировать нас двигаться в предпочитаемом направлении, но “негативные эмоциональные аттракторы” мотивируют нас двигаться через ощущение напряжения, борьбы, вынужденности, преодоления. Когда мы делаем что-то, опираясь на “негативные эмоциональные аттракторы”, мы делаем это потому, что “надо”, и еще потому, что “а то хуже будет”. И молодцы, что делаем, а не сдаемся и не опускаем руки совсем. 

“Позитивные эмоциональные аттракторы” мотивируют нас через ощущение радости, предвкушения, желания, устремленности к желаемому. В этом движении есть легкость, радость, притяжение, гибкая устойчивость, расширение. Мы делаем что-то, потому что “хочется”, “это мечта”, “это радует”. 

И тут я хлопнула себя по лбу. Десять лет я уже занимаюсь “практиками антидепрессии”, но сама эта формулировка задает нам движение с опорой на “негативный эмоциональный аттрактор” (…ну еще бы, в депрессии других аттракторов-то, собственно, и нет, собственно, чего так тухло-то в ней). Но если представить, например, что депрессия — это сорняк, которым зарос сад моей жизни, или, хуже того, плесень, — то для чего я хочу освободить от нее место в саду моей жизни? К чему я стремлюсь? Какие состояния я хочу культивировать? 

Я сформулировала свои, и мне показалось как-то маловато и бедновато. Поэтому я решила обратиться к коллективному разуму, т.е. к вам. Сейчас напишу, что получилось (не все, потому что там больше 115 слов, но самые часто встречающиеся напишу). Понятно, что у каждого из нас свои предпочитаемые состояния и не все слова отзовутся. Но какие-то отзовутся, и, может быть, пригласят вас задуматься о том, как можно приглашать в свою жизнь, культивировать, растить в своем жизненном саду те или иные состояния. И вообще сам факт ощущения, что что-то отзывается, “дзынькает”, — это уже маленький островок свободы от депрессии, потому что в депрессии не “дзынькает” ничего. 

В порядке убывания частоты:

1. Жизнь, чувствовать себя живым (47)
2. Радость (40)
3. Желание/ желания (36)
4. Энергия (35) 
5. Легкость (23)
6. Интерес (22)
7. Силы (22)
8. Спокойствие (19)
9. Вдохновение (18)
10. Деятельное состояние (17)
11. Адекватность (16)
12. Удовольствие (15) 
13. Устойчивость (15) 
14. Любопытство (13)
15. Ясность (12)
16. Свобода (12) 
17. Движение (12)
18. Наполненность (10) 
19. Открытость опыту (10)
20. Здоровье (9)
21. Надежда (9)
22. Покой (9)
23. Принятие себя (9)
24. Вкус (8)
25. Смелость (8)
26. Течение опыта (8) в противовес стагнации
27. Включенность в жизнь (7)
28. Драйв (7)
29. Живость (7)
30. Оптимизм (7)
31. Заинтересованность в жизни (7)
32. Планы (7)
33. Свет (7)
34. Цвет (7)
35. Яркость (7)
36. Возможности (6)
37. Подъем (6) 
38. Поток (6) в противовес стагнации
39. Равновесие (6)
40. Трудоспособность (6)
41. Витальность (5)
42. Дыхание (5)
43. Уверенность (5) 
44. Шаловливость (5) 
45. Азарт (4)
46. Активность (4)
47. Бодрость (4)
48. Игра (4) 
49. Могу-щество (4)
50. Обращенность к людям (4)
51. Ресурс (4)
52. Собранность (4)
53. Стрессоустойчивость (4) 
54. Тепло (4)
55. Энтузиазм (4)

Что из этого вам бы хотелось пригласить в свою жизнь? Какие у вас есть микропрактики культивации этих состояний? 

Депрессия врет мне, внушая, что…

Продолжим про депрессию и посмотрим на один из ее аспектов с точки зрения нарративного подхода. 

(Trigger warning — фокус на том, какую ложь нам внушает депрессия.)

Одна из неприятных особенностей депрессии — в том, что каждый эпизод депрессии повышает вероятность возникновения последующего. Но, во-первых, это не приговор, а во-вторых, когда у человека есть опыт переживания нескольких эпизодов депрессии, это потенциально дает ему определенные “преимущества” перед теми, у кого был только один эпизод или еще не было ни одного эпизода. Преимущества эти касаются умения распознавать “повадки” депрессии. Когда человек сталкивается с первым эпизодом депрессии, он переживает, в том числе, ужас от представления, что, возможно, теперь _так_ будет всегда. Выйдя из первого эпизода, человек с ужасом смотрит на него и думает “больше никогда, я сделаю все возможное, чтобы это не повторилось” (и когда потом возникает следующий эпизод, человек может испытывать ощущения провала, поражения, краха — “мне только показалось, что я справился, а на самом деле я не справился…”). Когда возникает третий и последующий эпизод, человек уже распознает его приближение и понимает, чем его психические процессы и самоощущение в целом в этом состоянии отличаются от состояния, когда депрессии нет. “Опять ты!” (с) 

Вот об одном аспекте отличия психических процессов в состоянии депрессии я и хочу сегодня поговорить с точки зрения нарративного подхода. Этим аспектом опыт депрессии не исчерпывается, но он достаточно важен.  Те, кто были в депрессии и выходили из нее (и неоднократно), обращают внимание на то, что в депрессии часто крутятся в голове вязкие, неприятные повторяющиеся мысли (на психологическом языке “руминации”). Их можно отнести к “интрузивной симптоматике” (т.е. это “вторгающиеся” феномены, возникающие не в согласии с намерениями самого человека, а, скорее, наоборот). 

В нарративном подходе мы отделяем проблему от человека, что позволяет нам создать пространство, зазор между человеком и проблемой. Проблема как-то воздействует на человека, но и человек может как-то воздействовать на проблему. Поэтому, говоря о руминациях, мы говорим “голос депрессии внушает, что”, или обозначаем их как “враки депрессии”, или даже как “поганое радио”, или как-то еще (как самому человеку созвучнее). В депрессии это “радио” звучит очень навязчиво и убедительно, претендуя на истинность (а вне депрессии такие мысли встречаются реже и звучат не настолько убедительно). Поэтому важно бывает различать и отмечать эти “враки депрессии”, говоря себе: “о, привет, опять затянули эту песню”. Вплоть до того, чтобы выписывать эти повторяющиеся мысли, сопровождая их преамбулой “Депрессия врет мне, внушая, что…” И/ или, распознав, что сейчас эта радиостанция забивает большинство остальных, искать способ все-таки настроиться на что-то иное (…некоторые, например, включают внутреннюю станцию вещания, где повторяются мантры или звучат хорошие книги, музыка и радиоспектакли). Практика показывает, что пытаться переубедить враки депрессии — задача, подобная “не думать о белом медведе” (чем больше внимания мы им уделяем и чем чаще принимаем их всерьез, как что-то, с чем необходимо выяснять отношения, тем громче и навязчивее они звучат)*. 

В 2012 году я проводила онлайн-проект “Исследование депрессии”, и мы с участниками собрали список характерных высказываний депрессии, чтобы легче было их распознавать. Мы поразились, насколько распространены шлягеры этой конкретной радиостанции, сколь многие их слышали и узнают с первой ноты. Список не исчерпывающий, можно его дополнять. Я буду специально перед каждой фразой повторять “Депрессия врет мне, внушая, что…” и ставить ее высказывание в кавычки, ограничивая претензии на статус истинности. 

Депрессия врет мне, внушая, что… “…такое могло случиться только со мной, потому что я какой-то выдающийся урод и слабак”;

Депрессия врет мне, внушая, что… “…так теперь будет всегда”;

Депрессия врет мне, внушая, что… “…вообще-то только теперь я и вижу мир и себя, как они есть на самом деле, а весь прежний оптимизм и радость — не иначе как иллюзии и “розовые очки””;

Депрессия врет мне, внушая, что… “…ничего хорошего меня впереди не ждет (в том числе потому, что я не достоин — в частности, не достоин получать удовольствие)”;

Депрессия врет мне, внушая, что… “…людям на меня плевать”;

Депрессия врет мне, внушая, что… “…я не способен сделать вообще ничего хорошего никогда и никому (и в прошлом у меня тоже нет никаких достижений и вкладов в жизнь других), я только всем мешаю жить”;

Депрессия врет мне, внушая, что… “…вообще нет смысла ни в каком противостоянии энтропии, ни в какой конструктивной деятельности, нефиг и начинать”;

Депрессия врет мне, внушая, что… “…и вообще все благоприятные моменты уже упущены, “поздняк метаться””; 

Депрессия врет мне, внушая, что… “…для того, чтобы что-то могло измениться к лучшему, нужно Великое Изменение, на которое нет сил и ресурсов (…и момент упущен, см. выше)”;

Депрессия врет мне, внушая, что… “…все нормальные люди быстро справляются с этим состоянием самостоятельно, а то, что я до сих пор _в этом_, только подтверждает мою несостоятельность”. 

Вот если представить, что к вам домой без спроса явился некто, кто заявляет, что он вашу жизнь знает лучше, чем вы, и начал, не снимая белого пальто, вас вам же таким образом разъяснять, — вы бы что сделали? 

*конечно, чем больше мы с разных сторон получаем подтверждений, что депрессия врет, а вообще о нас у нас же и у наших близких есть свидетельства противоположного (т.е. что мы достойны получать удовольствие, что раньше мы вносили важный вклад в жизнь других, что конструктивная негэнтропическая деятельность имеет смысл, и т.п.) — тем лучше

** Тут есть еще один интересный момент. В каком-то смысле, как говорит Луиза де Сальво, депрессия — это нерассказанная история”. Показано, что экспрессивное письмо по Пеннебейкеру снижает частоту и интенсивность руминаций. 

А как у вас было? Если у вас был такой опыт, как вы обходились с “враками депрессии”, что помогало вам не поддаваться этим внушениям? Расскажите, пожалуйста! Ваш опыт может быть полезен другим. 

Метафоры депрессии

Если я скажу “у меня (была) депрессия” и вы скажете “у меня (была) депрессия”, какова вероятность, что мы описываем идентичные переживания? Практически нулевая. Даже если мы с вами прошли скрининговый тест на депрессию и получили одинаковые баллы, это говорит нам только о том, что мы получили одинаковые баллы по этому тесту, а не о том, что у нас “одинаково выраженная депрессия”. Очень часто, когда мы обнаруживаем, что на какие-то переживания можно наклеить снаружи ярлык “депрессия”, это отсекает всю индивидуальную специфику этих переживаний.

Но в нарративном подходе считается, что индивидуальная специфика переживаний и их близкое к опыту описание очень важны. Почему? Потому что у каждого свои собственные истории, в которых депрессия выступает в качестве препятствия, не дающего двигаться в предпочитаемом направлении. Когда мы лучше понимаем специфику этого препятствия в конкретном жизненном контексте, его особые последствия, чему именно оно мешает и какие у конкретного человека есть особые умения и опыт, которые могут помочь справиться именно с этим препятствием, — у человека появляется система опор, позволяющая ему возвращать себе захваченные депрессией территории жизни, восстанавливать собственную агентность (способность действовать и оказывать влияние на жизнь) и оживлять “чувство себя”, позволяющее распознавать, что же относится к его предпочитаемым историям. 

Один из способов описать депрессию близко к опыту (непростая задача, потому что депрессия часто старается показаться ничем и заблокировать способность человека знать) — это задействовать метафоры, спросить, на что похоже это переживание. 

Это важно еще и потому, что образы никогда не полностью статичны, в них есть потенциал трансформации, который может нам помочь понять, что в этом конкретном случае может быть полезно делать, чтобы освобождаться от/ из депрессии. 

Я очень люблю спрашивать людей, на что в их опыте похожа депрессия (…спасибо всем, кто уже мне отвечал!), и у меня в результате сложился некоторый список метафор. Он, естественно, не исчерпывающий, поэтому я приглашаю вас его дополнить. На что похожа депрессия для вас? 

Что есть в моем списке:

Депрессия — это…

…воронка

…Слендермен

…анестезированность

…серое желе или серый кисель

…глыба грязного льда

…затерянность в космосе

…трясина

…серый клейкий свет

…зимняя берлога медведя

…Веном

…валун, который придавил

…энтропия, превращающая человека в нечто трухлявое внутри

…запертость в пластиковом шаре-зорбе

…железный занавес между человеком и миром (внешним и внутренним)

…ждун расплющенный

…тюрьма

…нечто, превращающее человека в труп или в робота

…антисвет

…заражение/карантин

…ощущение, как будто тобой играют в Sims

…дементор

…оставленность на обочине (“люди идут без меня”)

…тяжелое одеяло, которым тебя придавило и ты никак не можешь проснуться

…смрадный черный дым

…яма

…неприятная родственница, которая приезжает в гости надолго, критикует и обесценивает все твои усилия

…штрейкбрехер, который пытается сорвать твое выступление против притеснения

…вор, который ставит отводы от нефтепровода и сливает себе нефть

…русалка или сирена, на которую заглядываются и которой заслушиваются моряки, и их корабли разбиваются

…безуспешный поиск потерянного в темноте сокровища

…неудачная попытка побега из плена

Понятно ли, после того, как вы прочитали перечисление этих образов, каким образом в них может быть заключен потенциал трансформации?

Разные взгляды на депрессию

(размышления о разных способах взглянуть на депрессию, без претензии какого-то одного из них на «абсолютную истинность и исключение всех остальных способов»; смотрите, что вызывает у вас резонанс, ощущение возможностей — бывает полезно письменно исследовать, что в этом может быть важно)

…Давайте представим себе, что у нас есть “мешок с нечтом”, на котором сверху приколот ярлычок “депрессия”. И вокруг много разных, допустим, постаментов, и на них призмы. Мы можем переходить от одного постамента к другому, смотреть сквозь ту или иную призму и видеть в “депрессии” что-то специфическое.

Например:

сквозь призму традиционной китайской медицины мы можем увидеть, что депрессия — это стагнация ци, нарушение баланса инь и ян и регуляции пяти элементов в человеке-и-его-окружении; при этом люди с конституционально слабыми органами оказываются более подвержены депрессии в обстоятельствах, которые могут вести к нарушению баланса;

сквозь призму терапии внутренних семейных систем мы можем увидеть, что депрессия — это часть-защитник, оберегающая наши изгнанные раненые части от дополнительного ранения, а всю систему — от затопления интенсивными чувствами изгнанника;

сквозь призму интегративной физиологии мы можем увидеть, что депрессия — это физиологическое нарушение, которое связано с митохондриальной дисфункцией, воспалением, нарушением метаболизма гомоцистеина, нестабильностью уровня сахара в крови и т.п.; и все это может быть обусловлено пищевыми дефицитами, накоплением токсинов, гормональным дисбалансом, пребыванием в неблагоприятных средовых условиях и пр.;

сквозь макросоциальную призму мы можем увидеть, что депрессия — это неолиберальный фатализм (“не может отдельный человек ничего сделать, чтобы изменить мир к лучшему, нефиг и начинать”);

сквозь коммунитарную призму мы можем увидеть, что депрессия — это “синдром дефицита социальной включенности и социальной поддержки” в тяжелых жизненных обстоятельствах, стагнация-в-изоляции;

сквозь призму “Пути Героя” мы можем увидеть, что депрессия — это призыв к пробуждению, указание на то, что герой “застрял” не на своей дороге; или испытание пустыней (или схождение во ад); или фаза “куколки” в процессе преображения;

сквозь призму “техник себя” мы можем увидеть, что депрессия — это ответ на чувство личностной несостоятельности, вызванное сравнением с предписаниями дискурса “успешного успеха” («ты обязан стать уникальным собой и самореализоваться, а если ты не понимаешь, что это значит, то вот тебе чувство личностной несостоятельности»);

сквозь призму нейрофизиологии мы можем увидеть, что депрессия — это нарушение нейропластичности, определенный стабильный неправильный паттерн мозговых ритмов;

сквозь призму биомедицинского дискурса мы можем увидеть, что депрессия — это дефицит определенных нейротрансмиттеров;

сквозь призму когнитивной терапии, основанной на практике внимательности, мы можем увидеть, что депрессия — это отвращение к текущему опыту и неудачная попытка от него убежать, а также попытка “головой порешать проблему”, которая таким образом не решается;

сквозь призму бытовых стигматизирующих стереотипов мы можем увидеть, что депрессия — это дефект личности, который используется для самооправдания лени и недисциплинированности.

Что полезного дают нам разные способы посмотреть на депрессию? (если оценивать полезность в плане “возвращения надежды и упорства, восстановления способности влиять на собственную жизнь”)

В каких обстоятельствах могут быть более и менее полезны различные “призмы”?

Какие “призмы” я еще не упомянула?

АПД:

призма шаманизма — депрессия как утрата кусочка души

призма социального научения — депрессия как выученная беспомощность

призма гештальттерапии — депрессия как ретрофлексированная агрессия

призма психодинамической терапии — «застревание» чувств вместо динамики проживания (например, утраты)

призма христианства — депрессия как грех уныния, отпадение от Бога, духовное испытание («черная ночь души», очищение чувств на пути к Богу); иезуитская призма — депрессия как блуждание в тени собственного эго, когда мы развернулись спиной к Источнику Света

«У меня психическое заболевание, и это клеймо»

Если у тебя “психическое заболевание”, например, тревога или депрессия, это не значит, что ты слабая или ущербная.

Это просто значит, что твой мозг работает по-другому. Это значит, что какие-то процессы

не работают или работают не так эффективно, как им положено.

Это не имеет никакого отношения к твоей личности и к твоей человеческой ценности.

Это не твоя вина. Ты это не выбирала.

Не в твоей власти это полностью контролировать. Это болезнь.

Ты же не будешь унижать человека со сломанной ногой потому, что он плохо ходит.

Так же и не имеет смысла ругать себя за то, что ты не функционируешь так, как другие люди.

Твой мозг работает немного иначе, и так же твоя способность двигаться по жизни

и преодолевать разные препятствия на этом пути будет выглядеть немного иначе.

И это нормально. Нормально воспринимать мир по-своему.

Нормально, что у тебя свои особые потребности и свои ограничения.

Нормально, что то, что для других людей просто, для тебя может быть неподъемно.

Это возможно понять, это реально.

Сравнивать себя с другими бессмысленно, потому что вы разные.

Ты делаешь лучшее из возможного, чтобы выжить и жить хорошо, и это максимум,

чего ты можешь от себя требовать. Этого достаточно.

В хорошие дни. В плохие дни. В те дни, когда тебе хочется бросить все это.

Ты здесь, ты живешь, дышишь, ты продолжаешь пытаться,

и ты хорошая такая, какая ты есть.

(с) Даниэль Кёпке

Список литературы к лекции «Еда и депрессия»

113 на английском, 7 на русском

Дофамин и еда

Снова коллекция цитат:

Пишет Нора Гедгаудас*:

Симптомы дефицита дофамина (могут измениться при приеме тирозина или фенилаланина): депрессия; усталость, физическая и умственная; низкий уровень сексуального влечения; апатия; отвлекаемость; раздражительность; желание принимать стимулирующие вещества и есть сладкое.

Важным прекурсором для дофамина является аминокислота L-тирозин (с витамином В6 в качестве кофактора).
Также для нормального синтеза и утилизации нейротрансмиттеров, таких как серотонин и дофамин, требуются железо и фолиевая кислота. Они нужны для того, чтобы тирозин превращался в L-dopa. При анемии этот процесс затруднен.

(Существенный дефицит дофамина в мозге наблюдается при болезни Паркинсона; поэтому ее симптомы лечат прекурсором дофамина L-dopa (levodopa). Это вещество проходит через ГЭБ и поставляет источник дофамина в мозг. Но бывает так, что часть L-dopa в кишечнике превращается бактериями в дофамин, а часть — в мета-тирамин, что может быть причиной побочных эффектов данного лекарства. — из другого источника**)

Высокий уровень сахара в крови приводит к резкому выплеску и последующему снижению количества важных нейротрансмиттеров, включая серотонин, адреналин, норадреналин, ГАМК и дофамин.

У мужчин нарушение регуляции уровня сахара в крови и сопутствующее нарушение регуляции функции надпочечников может снижать уровень тестостерона, а это, в свою очередь, может снижать уровень дофамина.

Низкий уровень тестостерона делает мужчин более уязвимыми по отношению к дефициту дофамина, так как сниженная активность тестостерона также снижает активность рецепторов дофамина.

Одна из омега-3 жирных кислот, DHA, играет важную роль в синтезе рецепторов для нейротрансмиттеров, таких как серотонин и дофамин.

* Gedgaudas CNS CNT, Nora T.. Primal Body, Primal Mind: Beyond Paleo for Total Health and a Longer Life. Inner Traditions/Bear & Company. Kindle Edition.

** Vayu Maini Rekdal, Elizabeth N. Bess, Jordan E. Bisanz, Peter J. Turnbaugh, Emily P. Balskus. Discovery and inhibition of an interspecies gut bacterial pathway for Levodopa metabolism. Science, 2019; 364 (6445): eaau6323 DOI: 10.1126/science.aau6323

Депрессия: гомоцистеиновая гипотеза

Гомоцистеин — серосодержащая аминокислота, образующаяся в организме человека при метаболизме метионина. Уровень гомоцистеина может служить показателем функционального дефицита фолиевой кислоты и витамина В12. Также гомоцистеин получается при метаболизации дофамина. У пациентов, проходящих лечение от болезни Паркинсона препаратом L-dopa, уровень гомоцистеина в крови в среднем на 31% выше, чем у пациентов, не проходящих лечение этим препаратом.

Повышение уровня гомоцистеина обусловлено сочетанием различных генетических предрасположенностей и средовых факторов, из которых самую заметную роль играют дефицит витаминов В2 (рибофлавин), В6 (пиридоксин), В9 (фолиевая кислота) и В12 (кобаламин). Дефицит этих витаминов объясняет 67% дисперсии по уровню гомоцистеина. Другие факторы — это возраст, принадлежность к мужскому полу, а также полиморфизм генов, отвечающих за процессы метилирования. В случае аутоиммунных заболеваний показано наличие во многих случаях полиморфизма генов, отвечающих за процессы метилирования.

Повышенный уровень гомоцистеина является фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе инфаркта, инсульта, микроинсульта, атеросклероза, тромбоза и васкулита), а также деменции (в т.ч. болезни Альцгеймера) и депрессии. При уровне гомоцистеина больше или равном 14 микромоль/ литр риск сердечно-сосудистых заболеваний вдвое выше, чем у людей, у которых уровень гомоцистеина ниже 14 микромоль/литр.

Гомоцистеин негативно влияет на функционирование клеток эндотелия (эпителия сосудов). Одним из следствий этого влияния оказывается повышенное артериальное давление.

Высокий уровень гомоцистеина пагубно влияет на желудочно-кишечный тракт, а также на здоровье костей.

В высоких концентрациях гомоцистеин токсичен для клеток нервной системы, в частности, для клеток черной субстанции, но не только. Он нарушает функционирование митохондрий, вызывает эксцитотоксичность и апоптоз (смерть) клеток, а также блокирует процессы нейрогенеза (генерации новых нервных клеток).

Опосредующим механизмом гомоцистеиновой токсичности является выделение свободных радикалов (особенно при сниженной защитной активности антиоксидантов).

На мышах было показано, что высокий уровень гомоцистеина приводит к снижению концентрации дофамина в дофаминэргических областях мозга. [5]

Повышенная концентрация гомоцистеина повышает вероятность депрессии на 26%.

У трети пациентов с депрессией наблюдается выраженный дефицит фолиевой кислоты (и, соответственно, повышенный уровень гомоцистеина). Эти пациенты хуже всего реагируют на терапию депрессии антидепрессантами. Поэтому важно проверять уровень гомоцистеина при начале терапии антидепрессантами. [4]

Показано, что адьювантные терапии , направленные на снижение уровня гомоцистеина ( в том числе высокодозные терапии метилированными витаминами В, а также использование бетаина (триметилглицина) в качестве дополнительного метильного донора), относительно эффективны для профилактики рецидивов некоторых сердечно-сосудистых заболеваний (но несколько менее эффективны, чем предсказывала теоретическая модель).

Показано, что депрессия, вместе с уровнем гомоцистеина, уменьшается при прочих равных условиях у пожилых людей, получавших дополнительный белок, витамины группы В и микронутриенты. [3]

У больных болезнью Паркинсона, при прочих равных условиях, бОльшая физическая нагрузка была связана с более низким уровнем гомоцистеина.

Rogers JD, Sanchez-Saffon A, Frol AB, Diaz-Arrastia R. Elevated Plasma Homocysteine Levels in Patients Treated With Levodopa: Association With Vascular Disease. Arch Neurol. 2003;60(1):59–64. doi:https://doi.org/10.1001/archneur.60.1.59)

Kevin L. Schalinske, Anne L. Smazal, Homocysteine Imbalance: a Pathological Metabolic Marker, Advances in Nutrition, Volume 3, Issue 6, November 2012, Pages 755–762, https://doi.org/10.3945/an.112.002758

[3] Salah Gariballa, Testing homocysteine-induced neurotransmitter deficiency, and depression of mood hypothesis in clinical practice, Age and Ageing, Volume 40, Issue 6, November 2011, Pages 702–705, https://doi.org/10.1093/ageing/afr086

[4] Bottiglieri T, Laundy M, Crellin R, et al Homocysteine, folate, methylation, and monoamine metabolism in depression Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2000;69:228-232.

[5] Nivedita Bhattacharjee, Rajib Paul, AnirudhaGiri, Anupom Borah. Chronic exposure of homocysteine in mice contributes to dopamine loss by enhancing oxidative stress in nigrostriatum and produces behavioral phenotypes of Parkinson’s disease. Biochemistry and Biophysics Reports, Volume 6, July 2016, Pages 47-53 https://doi.org/10.1016/j.bbrep.2016.02.013

Ангедония: несколько взглядов

На первом вебинаре в цикле “Клиент и его мозг: нейробиология для психологов и психотерапевтов” Екатерина Винник говорила о таком симптоме депрессии, как ангедония, и о четырех ее составляющих:

1. неспособность переживать удовольствие здесь-и-сейчас;
2. неспособность получать удовольствие от предвосхищения деятельности, которая может доставить удовольствие;
3. неспособность создать или воспроизвести воспоминания об удовольствии;
4. неспособность начать действие, ведущее к удовольствию, несмотря на наличие представлений о том, что это действие приведет к удовольствию.

В качестве одной из компонент домашнего задания был дан вопрос: “Как это преломляется в вашей практике?” Я поняла, что смотрю на это с нескольких точек зрения, вот их и опишу.

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ НАРРАТИВНОЙ ПРАКТИКИ

Во-первых, я думаю о проекте “Исследование депрессии” (ссылка в первом комменте), который мы проводили с группой добровольцев в 2012 году. Там мы стремились выявить в своем опыте и описать уловки депрессии и практики антидепрессии, помогающие освободиться от пагубного влияния депрессии. В топ-3 уловок попало то, что мы назвали “негативный фильтр восприятия и памяти”, “режим ложной экономии ресурса” (искажение воспринимаемой сложности действий) и “нарушение контакта с чувствами и ощущениями”.

В нарративной терапии человеку, обратившемуся за помощью, предлагают дать близкое к опыту описание проблемы. “Как вы называли это сами для себя, пока не узнали, что это может называться “ангедония”?” . Это описание может быть дано своими словами, или, например, цитатой (“Счастье не греет, оно где-то за стеклянной стеной”). Близкое к опыту описание важно, и важно, чтобы в нем были метафоры, т.к. каждая из метафор, как потенциально динамически развивающийся образ, содержит в себе ключ к тому, что можно сделать для преодоления последствий депрессии. Некоторые участники говорили о том, что самостоятельно бороться с депрессией — это примерно как Мюнхгаузен вытаскивал сам себя из болота за косицу (вместе с конем).

Нарративная практика — это не (нарративная терапия) + (работа с сообществами)
Нарративная практика = нарративная (терапия + работа с сообществами)

Еще одна аксиома из нарративной практики: “Проблема не в человеке, проблема в проблеме, человек и проблема не суть одно”. И следствие из этой аксиомы: “Если проблема не в человеке, то и решать ее нужно не на индивидуальном уровне”.

КАК МОЖЕТ УЧАСТВОВАТЬ СООБЩЕСТВО

Поэтому тут мы думаем о том, какие практики антидепрессии возможны для противостояния разным проявлениям ангедонии, и как сообщество может участвовать в них. Вот что удалось обнаружить и сформулировать:

1. Если проблемная история “я не могу радоваться”, то важен поиск — и создание — уникальных эпизодов, показывающих, что ангедония не захватила жизнь человека на 100%, что все-таки есть хотя бы что-то хотя бы иногда, что все еще доставляет удовольствие и радость, хотя бы на мгновение. Может быть, это котики или какие-то милые маленькие животные на фотографиях; может быть, это красота природы (тоже на фотографиях или непосредственно); может быть, это “вырубным штампом делать конфетти из глянцевых журналов”. Сообщество тут может активно создавать контексты для получения доступного удовольствия. Т.е. если я знаю, что мой друг, которого посетила депрессия, любит то, что связано с техникой и космосом, а также птиц и листья деревьев, я могу посылать ему что-то такое.

2. Если проблемная история “я не могу вспомнить, что меня раньше радовало”, тут можно подключить сообщество — пусть те, кто был участником и свидетелем занятий, которые раньше доставляли удовольствие, рассказывают своему другу, которого посетила депрессия, о том, что же это были за занятия, и как они на них самих тогда повлияли.

3. Если проблемная история — “Не верю, что в будущем может случиться что-то хорошее, и ничего хорошего не жду”, можно создавать практики предвкушения (так работают подписочные сервисы “набор для радости в посылке (с сюрпризом)”; заказная бандероль, которую можно отслеживать по номеру отправления; “через пару недель мы с тобой пойдем на концерт”; “я приеду к тебе в гости в пижаме и с ящиком твоей любимой еды, причесываться к моему приезду не надо”.

4. Если проблемная история “все понимаю, от чего мне станет лучше, но почему-то не могу начать делать”, — тут сообщество может подключиться в качестве “тренера”, “бадди”, “буксира”, “пейсмейкера”, помогая разбивать задачу на микрошаги и праздновать микродостижения.

КАК ИЗМЕРИТЬ, РАБОТАЕТ ЛИ ТО, ЧТО МЫ ДЕЛАЕМ

Недавно (в 2019 году, несколько недель назад) я проводила исследование, чтобы валидизировать опросник, созданный на основе материалов этого проекта. Что является противоположностью депрессии? Обнаружилось, что в феноменологии депрессии можно выделить 9 факторов, из которых самый весомый — это агентность (т.е. способность оказывать влияние на собственную жизнь), или, иначе говоря, авторство жизни. Депрессия пытается лишить человека агентности. Из 38 вопросов, участвовавших в процедуре эксплораторного факторного анализа, 20 вкладывались в этот фактор. Я взяла эти 20 вопросов и провела на них процедуру подтверждения конструктной валидности. Оказалось, что все 20 вопросов важны, а коэффициент альфа Кронбаха составляет 0,94. Это устойчивая характеристика (тест-ретестовая надежность составила 0,85). Агентность негативно коррелирует как с депрессией, измеренной по шкале Центра эпидемиологических исследований (коэффициент корреляции -0,67 при уровне значимости 0,00001). Соответственно, сейчас у меня есть инструмент, позволяющий измерять, является ли какое-то воздействие способствующим восстановлению агентности, или авторства жизни.

С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПИСЬМЕННЫХ ПРАКТИК

Если смотреть на ангедонию и практики антидепрессии, противостоящие ее пагубному влиянию, с, с точки зрения терапии письменным словом (т.е. письменных практик), можно увидеть следующее:

1. Уникальные эпизоды, исключения из проблемной истории “меня ничего не радует”, важно запечатлевать, потому что память при депрессии страдает (вплоть до структурных изменений в гиппокампе). Это можно делать при помощи разных форм вечернего самоотчета, таких как “ловушки для мгновений”, “дневник благодарностей/ приятностей дня”, “дневник достижений”. Можно использовать утренние настройки, такие, как “сегодня я буду вглядываться в жизнь в поисках спрятанных для меня в ней маленьких подарков”. Также можно составить список “что меня радовало раньше”, “какие раньше у меня были мечты”, “что вызывало у меня больше всего азарта и радостного предвкушения”.

2. Так как дофаминэргические нейроны отвечают еще и за формирование привычек, то можно использовать дневник, в частности, в формате “bullet journal”, для постепенного выстраивания привычек, маленькими шагами, отмечая достижения. Чтобы было предвкушение микродостижений (выпила стакан воды и пойдешь клеточку закрасишь, ай, молодца 🙂)

3. Чтобы восстановить нарушившуюся при депрессии интенциональность (“все понимаю, но способность к действию тело от этого не обретает”), можно использовать табличку, помогающую проанализировать, какие действия (сколь угодно малые, рутинные и “невыдающиеся”) связаны с какими жизненными намерениями, ценностями, смыслами и мечтами — и, главное, на какие вопросы важно найти ответы, чтобы начало получаться. (Это вторая итерация методики “16 тем”, она же в блокноте “Внутренний компас” в Tesoro Notes, она же адаптированная нарративная карта исследования интенциональных категорий идентичности.) Вопросы запускают поисковую активность мозга, а что в мозге работает, то и укрепляется.

Депрессия: гипотеза митохондриальной дисфункции

Митохондриальная дисфункция проявляется в:

1. Нехватке энергии для обеспечения оптимальной жизнедеятельности клеток;
2. Избыточном производстве свободных радикалов;
3. Нарушении внутриклеточного баланса кальция (между цитозолем и митохондриями); избыточное накопление кальция запускает процессы апоптоза клеток.

Иногда митохондриальная дисфункция проявляется не только и не столько в сбоях молекулярных процессов внутри митохондрий, но и в том, что новых/ молодых митохондрий в принципе становится меньше, а жизненный цикл их растягивается, т.е. старые/ менее функциональные митохондрии не устраняются. Иногда митохондриальная дисфункция в нейронах проявляется в том, что они неравномерно распределяются внутри клетки (в теле нейронов их оказывается больше, чем в аксонах). В аксонах митохондрии перемещаются в те места, где будет образовываться синапс. В аксонах концентрация митохондрий примерно вдвое больше, чем в дендритах.

Нарушение митохондриальной функции бывает вызвано сочетанием генетической предрасположенности и средовых факторов, из которых главную роль играет хронический стресс. Важно отметить, что воздействие стресса на митохондриальную функцию связано с природой стресса и с его длительностью. Присутствие гормонов стресса в незначительном количестве является нейропротектором за счет оптимизации митохондриальной функции, тогда как высокие концентрации гормонов стресса нейротоксичны.

Важно также, что симптомы митохондриальной дисфункции могут проявляться при статистически нормальном количестве митохондрий, но при повышенном “спросе” на продукты их жизнедеятельности. Мозгу требуется примерно в 20 раз больше энергии, чем другим тканям организма (того же веса). Проведение нервного импульса, особенно для функции поддержания ритмов (пейсмейкера), требует больших энергетических затрат. Нейрон коры головного мозга в состоянии покоя потребляет до 4,7 миллиардов молекул АТФ в секунду. Нейроны не способны запасать глюкозу, так что равномерность энергообеспечения мозга целиком зависит от митохондрий.

Дофаминэргические нейроны особенно уязвимы по отношению к митохондриальным стрессорам.
У дофаминэргических нейронов огромное количество синапсов (например, один дофаминэргический нейрон из черной субстанции мозга крысы может устанавливать синаптические контакты с 75000 нейронов в полосатом теле, а самих синапсов может быть 245000). Дофаминэргические нейроны в черной субстанции человека еще масштабнее — каждый нейрон может образовывать до 2,4 миллиона синапсов, а суммарная длина отростков его аксона может составлять 4,5 метра. При этом эти аксоны не миелинизированы, так что там происходит потеря энергии при передаче импульса.

Митохондрии играют важную роль в процессах нейропластичности. Митохондриальная дисфункция ведет к нарушению нейропластичности. Митохондриальная дисфункция может играть роль в нарушениях процессов нейрогенеза в гиппокампе при депрессии. Показано, что у пациентов с депрессией уменьшается утилизация глюкозы в префронтальной коре, передней поясной (цингулярной) коре и в хвостатом ядре. (2)

Мозг — один из органов, наиболее уязвимых по отношению к воздействию свободных радикалов, производимых митохондриями. В мозге много ненасыщенных жиров, которые под воздействием свободных радикалов перекисно окисляются. Чем выше в крови уровень малондиальдегида (показателя перекисного окисления липидов), тем более выражены симптомы депрессии.

При депрессии уровень производства энергии АТФ меньше, количество свободных радикалов выше, процессы апоптоза развиваются быстрее. Есть данные, что у некоторых больных депрессией нарушены процессы окислительного фосфорилирования.
Было обнаружено, что у больных депрессией снижена продукция АТФ не только в мозге, но и в мышечной ткани, а также в моноцитах в крови.

Показано, что при депрессии наблюдается пагубный эффект свободных радикалов в префронтальной коре. Также показана сниженная активность антиоксидантов и ферментов-антиоксидантов у людей, больных депрессией. Один из эффектов антидепрессантов — восстановление нормального уровня антиоксидантов.

Длительный стресс и высокий уровень кортизола являются депрессогенными факторами. Под воздействием высокого уровня глюкокортикоидов (в первую очередь кортизола), а также воспалительных цитокинов (в первую очередь фактора некроза опухоли- альфа и интерлейкина-6) происходит нарушение функций митохондрий. Воспалительные цитокины запускают в клетках каскад процессов, приводящий к апоптозу.
Хронический стресс также приводит к снижению количества антиоксидантов (в первую очередь глутатиона).
Уровень воспалительных цитокинов, а также показатель антиоксидантной функции, в крови пациентов с диагнозом “депрессия” могут служить биомаркером их возможного ответа на терапию антидепрессантами (чем выше уровень воспалительных цитокинов и чем ниже показатель антиоксидантной функции, тем, с определенной вероятностью, хуже будет ответ на терапию).

НУТРИЦИОЛОГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ МИТОХОНДРИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Нутрициологические вмешательства для коррекции митохондриальной дисфункции включают в себя такие биодобавки, как креатин и коэнзим Q10, а также кетогенную диету.(1) Одним из направлений нутрициологического вмешательства при депрессии является дополнительное обеспечение организма антиоксидантами. (3)

У пациентов с депрессией, по сравнению со здоровыми людьми, снижен уровень витаминов А, С и Е в крови. Эксперимент с добавлением этих витаминов в рацион пациентов привел к снижению показателей депрессии по шкале HAM-D. Также хорошие результаты показало добавление в рацион антиоксиданта N-ацетилцистеина. Другие вещества, проходящие сейчас клинические исследования — это коэнзим Q10, куркумин и карнозин. (4)
На нутрициологической коррекции митохондриальной функции построен т.наз. “протокол д-ра Терри Валс”, проходящий сейчас различные клинические исследования.

(1) Haddad, D., & Nakamura, K. (2015). Understanding the susceptibility of dopamine neurons to mitochondrial stressors in Parkinson’s disease. FEBS letters, 589(24 Pt A), 3702–3713. doi:10.1016/j.febslet.2015.10.021

(2) Bansal, Y., & Kuhad, A. (2016). Mitochondrial Dysfunction in Depression. Current neuropharmacology, 14(6), 610–618. doi:10.2174/1570159×14666160229114755

(3) Allen, J., Romay-Tallon, R., Brymer, K. J., Caruncho, H. J., & Kalynchuk, L. E. (2018). Mitochondria and Mood: Mitochondrial Dysfunction as a Key Player in the Manifestation of Depression. Frontiers in neuroscience, 12, 386. doi:10.3389/fnins.2018.00386

(4) Caruso, G., Benatti, C., Blom, J.M.C., Caraci, F., Taschedda, F. (2019). The Many Faces of Mitochondrial Dysfunction in Depression: From Pathology to Treatment. Front. Pharmacol., 10 September 2019