Терапия внутренних семейных систем (IFS) и отклик на насилие

Продолжаю урывками слушать саммит про сострадание в психотерапии. Сегодня слушала лекцию Ричарда “Дика” Шварца, основоположника терапии внутренних семейных систем (IFS). Кратко расскажу об этой модели, если кто с ней еще не сталкивался (по книжкам, т.к. я не обучалась IFS, так что те, кто обучался, пусть меня поправят, если я что-то поняла неверно).

***

В некоторых психологических и психотерапевтических подходах считается, что наша личность не монолитна, а полифонична (многоголосна). 

Обычно, когда мы осознаем у себя наличие каких-то частей, мы относимся к ним оценочно: какие-то нам нравятся, а какие-то не нравятся, с какими-то “хорошими» мы идентифицируемся, а от каких-то “плохих” пытаемся избавиться. 

Но на самом деле они все могут жить дружно, если ими будет руководить мудрая зрелая Самость, которая для них всех создает пространство, может каждую выслушать, признать, исцелить, утешить и снять с нее бремя страдания или чрезмерной утомительной ответственности. 

В терапии внутренних семейных систем выделяются три основных типа “частей”: Защитники (при этом некоторые из них Менеджеры, а некоторые Пожарники), а также Изгнанники. 

Изгнанники появляются тогда, когда ребенок в какой-то ситуации испытывает чувства или желания, с которыми не может справиться и которые осуждаются и считаются неприемлемыми, и рядом нет взрослого, который бы его защитил и помог ему. Тогда часть, испытывающая эти чувства или желания, отправляется “в изгнание”. Она не должна оказываться “в фокусе” и “командовать парадом”. В терапии IFS принято использовать метафору “Сиденья Сознания” (кто сидит на этом сиденье, тот и правит). 

Обычно у людей на Сиденье Сознания находится тот или иной Защитник. Эти части появились, чтобы защищать уязвимых Изгнанников от нападок извне, а также для того, чтобы Изгнанники не прорывались в центр и не затопляли своими чувствами всю систему. Каждая часть-защитник умеет что-то одно (или комплекс схожих действий), не воспринимает систему в целом и не учитывает последствия своих действий. 

Мы обращаем внимание на Защитников, когда то, что они делают, чтобы нас защитить, также создает для нас неприятные последствия. Например, у многих людей есть часть, которую можно назвать “Ребенок, который пострадал”. Эта часть нуждается в том, чтобы для нее создали оптимальную среду, утешили, дали выздороветь и восстановиться. Если при этом возникают условия, что болеющий ребенок подвергается каким-то нападкам, другая детская часть может встать на защиту, чтобы, например, отпугнуть тех, кто продолжает давить и приставать; например, ругается, говорит грубые слова, кричит и кидается грязью. Что умеет в рамках своих детских сил, то и делает. А теперь представьте, что в состояние “пострадавшего ребенка” попадает загнанная молодая мама, у которой мелкие дети, с которыми еще невозможно договориться, чтобы они оставили маму в покое, и окружающие взрослые (если они есть), не занимают позицию “я помогу создать оптимальную среду, чтобы ты восстановилась”. Неудивительно, что Сиденье Сознания занимает Защитник, Орущий и Кидающийся Грязью. Но при этом такое поведение расходится с ценностями хорошего родительства, которым хотела бы следовать женщина, и это активирует внутреннюю Осуждающую часть. 

“Зацепки” (trailheads) — это ситуации, активирующие в нас разные части. Это ситуации из разряда “ну сколько же можно наступать на одни и те же грабли”. Муж вечером пришел с работы, сел за комп, жена, хронически не выспавшаяся и умотанная к вечеру, наорала на детей и некоторых побила. Ужасно себя чувствует, хочет над собой что-нибудь учинить, чувствует слабость и беспомощность от того, что в который раз зареклась так себя вести, и вот опять. 

***

Помимо “частей”, у нас есть еще Самость (Self): зрелое, любознательное, сострадательное пространство, способное исцелять.

Самость — это как раз то, что способно к подлинному сочувствию, как другим людям, так и разным внутренним частям (т.е. когда речь заходит о сочувствии себе, естественным образом возникает вопрос, кто во внутреннем пространстве кому сочувствует). 

Что нам известно о Самости?

  1. Самость способна испытывать близость, чувствовать сопричастность с другими людьми,  быть в контакте с людьми гармоничным и поддерживающим образом, быть включенной в сообщество; Самость хочет быть в отношениях, в том числе со всеми «частями» 
  2. Самость любознательная, открытая и принимающая по отношению к другим людям, искренне интересуется ими и не осуждает; она также хочет понять и каждую «часть», ее сильные стороны и добрые намерения.  
  3. Самость проживает любовь и сочувствие в ответ на боль; она создает и держит безопасное пространство, утешает и присутствует. «Части» способны чувствовать сострадание Самости, и от этого они чувствуют себя в безопасности, чувствуют, что их питают заботой. 
  4. Самость спокойная, устойчивая, центрированная и укорененная. Она может со-присутствовать с «частью», переживающей крайне интенсивные эмоции. 

Самость отважная, мужественная, мудрая и творческая. Она никого не презирает. Она сбалансированная, справедливая и в большинстве случаев понимает, как правильно действовать. В идеале, Самость — это мудрый правитель, принимающий решения. Она работает в команде со здоровыми и исцеляющимися «частями». У «частей» самих по себе есть масса сильных сторон и талантов, чего им не хватает — это целостного видения. Это есть у Самости. Самость — как дирижер в оркестре. Это здоровая психика.  

Когда мы смотрим на какое-то явление, и испытываем по отношению к нему что-то, кроме теплого заинтересованного принятия и любопытства, значит, на Сиденье Сознания не Самость, а какая-то из частей. Имеет смысл признать ее и попросить ее отсесть в сторонку, чтобы с ней можно было познакомиться. 

***

4 июня в рассылке Института терапии внутренних семейных систем был опубликован очень важный текст Шварца, касающийся социальной ситуации (в том случае — связанной с произволом полиции по отношению к чернокожим гражданам США). Я его перевела с небольшими сокращениями.

“Сейчас нас атакуют два вируса. Один — это ковид, и это зараза свежая. Другой — это произвол, и он в нашей стране имеет место не первую сотню лет. Сейчас мы видим много инцидентов произвола; но это не значит, что раньше его было меньше. Сейчас появляется возможность запечатлевать происходящее и приглашать других засвидетельствовать. 

У многих из нас-терапевтов были клиенты, которые годами страдали, находясь в абьюзивных отношениях, пока в какой-то момент их Самость, смешавшись с разгневанными частями-защитниками, которые прежде были в изгнании, не прорывалась сквозь стены страха и отрицания и не заявляла: “Хватит!” Такое чувство, что люди, которые сейчас выходят на улицы, достигли этой точки, прежняя привычная внутренняя диспозиция поменялась. Я считаю, что, так же, как и для этих клиентов, для тех, кто выходит на улицы, протест — это прорыв к лидерству Самости, смешанной с прежде изгнанными возмущенными частями. Так же, как и для этих клиентов, то, что будет происходить дальше, зависит от этой смеси. Если освобожденные из изгнания части-защитники могут обеспечить систему энергией, приверженностью идеалам и ценностям, упорством, страстностью, если они могут доверить Самости управление всей внутренней системой, то тогда, хотя это и потребует многих лет постоянной, упорной работы, я верю, что мы сможем жить в стране, в основе руководства которой будут спокойствие, открытость и сострадание, в стране, освобожденной от бремени страданий и раскола. 

Мы, терапевты, работающие в модели внутренних семейных систем, можем что-то сделать для того, чтобы у этого кризиса был возможен положительный исход. Мы знаем, что Самость заразительна, и что когда мы договариваемся со своими частями-защитниками, чтобы они предоставили пространство, у нас есть мужество вовлекаться: быть свидетелями страдания, вызванного бременем трансгенерационной травмы, и действовать устойчиво и сострадательно, чтобы противодействовать тому, что это страдание вызывает. Нам нужна критическая масса коллективной Самости, устойчивой, открытой и сострадательной. 

Мой внутренний процесс во всем этом, я думаю, очень похож на то, что происходит у многих из вас. У меня есть разные части, которые не давали мне занимать активную позицию. “А вдруг ты скажешь что-то не то?” “Ты уже занят по самое не могу, ты не справишься, если возьмешь на себя еще какую-то ответственность”. “Сейчас не время, дождись подходящего момента”. Я, как и многие другие, тоже сильно затронут происходящим, многие мои части активировались и я работаю с ними, уделяю им сочувствующее любознательное внимание, силы и время. 

Чем больше людей будут в каждый момент времени действовать под руководством Самости, тем больше будет мудрых и сострадательных поступков, внутренней цельности и решимости. 

Люди рядом с нами устали от притеснения, устали от жизни в страхе. Устали от бессердечия и несправедливости. Устали от возвращения старых форм насилия, от перепроживания коллективной травмы. Сейчас самое время обратиться к тому, что активируется в нас в ответ на происходящее, прислушаться к этому с сострадательным вниманием и исцелить страдающие части. Помогайте в этом друг другу, создавайте ресурсы для сообществ. Среди нас много талантливых и энергичных лидеров, действующих под руководством Самости”. 

Выжимки из диссертации Катрин Зимер (2014)

 

  • По данным ВОЗ, с хронической болью живут примерно 37% населения земного шара, причем чем старше люди, тем больше распространенность хронического болевого синдрома. Хроническая боль влияет на все сферы человеческой жизни, ограничивая возможности. Это биопсихосоциальный феномен, требующий комплексного подхода. Фармакологические и хирургические способы лечения болевого синдрома в среднем эффективны примерно на 30% примерно для половины пациентов (для второй половины не эффективны). Сейчас вопрос стоит не столько о том, “как полностью избавить людей от боли”, сколько о том, “как помочь людям жить предпочитаемой жизнью, несмотря на боль. 
  • Хроническая боль, с психологической точки зрения, это длящаяся травмирующая ситуация. У многих людей, живущих с хронической болью, есть симптомы травматического расстройства (гипербдительность, психическое напряжение, избегание, интрузивная симптоматика — страхи, флэшбэки, навязчивые мысли, “непродуктивное пережевывание проблем” и т.п.). Этому тоже важно уделять внимание. 
  • Достаточно очевидно, что хроническая боль сопровождается негативными эмоциональными состояниями (гневом, враждебностью, подавленностью, разочарованием, апатией, “вязкостью”, напряжением и тревогой). При этом чем меньше у человека навыков выражения и регуляции эмоциональных состояний, тем больше выраженность боли и дистресса. Терапевтические вмешательства, направленные на обучение выражению и регуляции эмоций, могут ослаблять боль, делать ее более переносимой, уменьшать влияние боли на повседневную жизнь, уменьшать выраженность симптомов депрессии и повышать качество жизни. Показана эффективность таких практик, как когнитивно-поведенческая терапия, биологическая обратная связь, прогрессивная мышечная релаксация, самогипноз/аутотренинг, майндфулнесс (практика внимательности/осознанности), терапия принятия и ответственности (АСТ), письменные практики. К терапии людей, живущих с хронической болью, важно подходить междисциплинарно. 
  • Попытки усилием воли прекратить боль непродуктивны. Более эффективным для хорошей жизни, несмотря на боль, оказывается принятие боли — признание, что она есть, и “отвязывание” от этого оценочных суждений и дополнительного эмоционального страдания; принимающее присутствие в настоящем моменте, знание, что боль возможна, и готовность к этому переживанию. Принятие боли, по данным исследований, не связано с интенсивностью боли; принятие боли оказывается важным предиктором качества жизни, вовлеченности в значимую деятельность. Важны любые терапевтические вмешательства, повышающие у людей способность принимать обстоятельства, включая боль (но не сдаваться им).
  • Отдельным фактором, помогающим справляться с жизнью, несмотря на боль, оказалось сочувствие себе. Это не жалость и не самопотакание, это отношение к себе с позиции хорошего друга, поддерживающего свидетеля происходящего, который помнит о сильных сторонах человека, опыте преодоления сложных ситуаций в прошлом и мечтах на будущее. Сочувствовать себе — значит, относиться к себе по-доброму и помнить, что мы не одиноки в этой ситуации страдания.
  • Еще один параметр, влияющий на качество жизни с хронической болью — это компетентность/самоэффективность в совладании с болью, уверенность, что удастся справиться с ее последствиями. Это ключевой параметр, определяющий качество жизни людей с хронической болью, он связан и с более оптимистическим прогнозом, и с более активной вовлеченностью в процесс лечения, с большим упорством в достижении целей и с более позитивным эмоциональным фоном. Соответственно, любые вмешательства, повышающие уровень компетентности в совладании с болью, будут повышать качество жизни людей во всех областях жизни. Главным источником ощущения компетентности является рефлексивное присвоение собственных прошлых успехов в этой области. Депрессия мешает нам вспоминать о наших прошлых успехах, поэтому требуются специальные практики, помогающие актуализировать эти воспоминания. 

(продолжение следует)

Чувство незащищенности в детстве и болезни в зрелом возрасте

(пересказ первой части книги Донны Джексон Наказавы “Взломанное детство: как наша биография становится нашей биологией, и как нам исцелиться”)
Донна Джексон Наказава — журналистка, которая в сорок с небольшим лет серьезно заболела аутоиммунными заболеваниями, и ей, естественно, стало очень интересно, почему так получилось. Она стала изучать доступную информацию о возможных причинах аутоиммунных заболеваний и способах их преодоления. Среди прочего, она узнала о существовании исследовательского проекта, посвященного влиянию детского опыта, связанного с чувством незащищенности, на здоровье в дальнейшем (Adverse Childhood Experiences (ACE)).
Этот проект был начат одной американской компанией медицинского страхования; по итогам более чем 200 интервью с людьми, испытывавшими в зрелом возрасте серьезные проблемы со здоровьем, было выделено 10 параметров — типичных событий и ситуаций, вызывающих у детей и подростков чувство незащищенности, и составлен опросник, представленный ниже (перевод взят с сайта http://dobroum.com/ndo/ и немного отредактирован):

Читать «Чувство незащищенности в детстве и болезни в зрелом возрасте» далее

Про авторство жизни человека, столкнувшегося с болезнью, и распределенный кейс-менеджмент

Сегодня думаю о пациенте как авторе собственной истории и о «распределенном кейс-менеджменте»

Первая мысль опирается на идеи Артура Франка (из его книги «Раненый рассказчик»). Одна идея — что болезнь, как любое травмирующее событие, раскалывает жизнь человека на «до» и «после». Происходит так называемое «нарративное крушение», где прежняя история с ее прошлым, настоящим и будущим, с ее собственной темой и сюжетом уже больше не годится. И нужно создавать новую. Старые карты больше не пригодны, и приходится идти по неизвестной земле, по ходу картируя ее для себя (и, возможно, для других, хотя нет гарантии, что они попадут именно в ту же самую неизвестную землю). Болезнь ставит перед человеком задачу на смысл. Он становится ответственным не только за собственное здоровье, но и за осмысление своего опыта.

Потому что если он сам не возьмет на себя эту ответственность, живо найдется кто-то еще, кто ее узурпирует. Вот, например, медицинская система как некое социальное явление. Она же тоже хочет рассказывать о себе хорошие истории, где она будет выступать героем. Если медицинская система захватит авторство, то история человека, столкнувшегося с болезнью, должна будет уложиться в так называемый «нарратив прогресса». То есть, вот возник симптом, человек обратился к Медицине, Медицина поставила диагноз, назначила лечение, лечение помогло, симптом прошел, все благодарят Медицину, ура. Человек тут не как субъект, а скорее как «обстоятельство места», арена, на которой Медицина совершает свои чудеса и подвиги. Внутренний опыт человека, его переживания, его поиски смысла тут вообще никак не фигурируют. «Доктор, меня все игнорируют… — Следующий!»

«Нарратив прогресса» — самый распространенный способ рассказывать истории о болезни. Очень часто мы исподволь пытаемся вписать свои и чужие истории о болезни в его рамки. «Ну и как новое лечение? Помогает, да?»

А вот если получается так, что Медицина не способна просоответствовать своему собственному героическому нарративу, вот тут начинаются приключения. Диагноз поставили неправильный или не поставили вовсе; лечение не помогло или дало такие побочные эффекты, что непонятно, от чего хуже, от болезни или от лечения; болезнь такова, что симптом в принципе пройти не может. Как же это неприятно Медицине, как же невозможно для нее рассказывать о себе такие истории. Очень часто пациент, чей опыт болезни не вписывается в «нарратив прогресса», получает гласные или негласные обвинения в том, что он «недостаточно хорош», а то и вообще «симулирует», потому что «ищет внимания». Как говорится по-английски, adding insult to injury, то есть давайте того, кто ранен, еще и оскорбим вдобавок.

И вот тут особенно остро выступает необходимость для самого человека, столкнувшегося с болезнью, стать автором своей истории, чтобы его переживания и опыт не замалчивались, не делались невидимыми, не обесценивались. Франк пишет, что два основных типа историй о болезни, которые рассказывает сам человек изнутри своего опыта, если не старается вписаться в «нарратив прогресса», это «нарратив хаоса» и «нарратив великой задачи или поиска сокровища». (Очень хорошие примеры приводит в своей статье Кэйтэ Вайнгартен https://narrlibrus.wordpress.com/2009/02/28/making-sense-of-illness-narratives/). «Нарратив хаоса», по сути, и не нарратив вовсе, это сырой рваный опыт, в котором изнутри него невозможно выделить какие-то смысловые связи. Его очень трудно выразить и еще труднее воспринять. Поэтому чаще всего с этим опытом человек, столкнувшийся с болезнью, находится в одиночестве (если ему не повезло с умелыми, заинтересованными, сопереживающими и терпеливыми «ловцами историй» рядом).

«Нарратив великой задачи или поиска сокровища» — это тот тип нарратива, дает людям, живущим в ситуации хронической болезни, наибольшее количество смысла и поддержки. Это тот принятый в культуре тип повествования, с которым проще всего идентифицироваться. Герой ищет сокровище, но непонятно, найдет ли. Часто он его вообще никогда не видел, или видел в видении, как рыцари Круглого Стола — Грааль. Он странствует по неизвестным землям, иногда враждебным, иногда — равнодушным; бывает, что он мучим жаждой, голодом, изнывает от жары или холода, страдает от ран. Иногда он один, иногда рядом с ним спутники. Иногда он находит неожиданные источники сил, мудрости, надежды, встречает на своем пути что-то прекрасное. Неизвестно, вернется ли он когда-то домой, известно лишь, что если он вернется, то вернется иным, уже не таким, каким отправился в путь, и кто знает, сможет ли прежний дом быть для него домом. В этом типе нарратива есть пространство для огромного объема неопределенности — и любопытства, что же будет дальше. Иногда именно это любопытство и поддерживает в герое волю прожить еще один день.

Есть подозрение, что если находящиеся рядом «ловцы историй» смогут принести человеку, столкнувшемуся с болезнью, «нарратив великой задачи или поиска сокровища» как одну из моделей/метафор для идентификации, то задача принятия ответственности за осмысление своего опыта может оказаться легче (а значит, будет, что противопоставить коморбидной депрессии, тревоге и последствиям травматического стресса).

А теперь вторая мысль, про распределенный кейс-менеджмент. Эта мысль опирается на идеи, которые озвучил профессор Раффаэле Менарини на ежегодном собрании Ассоциации больных ревматоидным артритом, прошедшем в прошлую субботу в Риме. (Здесь хорошее место для того, чтобы публично признать заслуги человека, там присутствовавшего, за то, что он эти идеи сохранил и донес до меня, несмотря на очень плохое самочувствие в тот момент.) Профессор Менарини говорил о том, насколько в разных социально-исторических контекстах государственная система, в противовес самому человеку, живущему с болезнью, берет на себя ответственность за то, чтобы определять судьбу больного, траекторию лечения, открывать или закрывать возможности. Профессор Менарини, кажется, побывал в Советском Союзе во времена Брежнева, на каком-то конгрессе в Алма-Ате. Про то, как система, захватывая авторство жизни, обращалась с людьми с тяжелыми заболеваниями и инвалидностью, мы кое-что знаем; кому кто, а мне открыл глаза на многое Рубен Давид Гонсалес Гальего, да будет он жив, здоров и благополучен, аки египетский фараон 🙂

Сейчас авторство жизни преимущественно в руках самого человека, — если мы говорим о взрослом, интеллектуально сохранном, обладающем достаточными финансовыми средствами человеке. Помимо того, что он имеет дело, иногда — каждый день без выходных и отпуска, с симптомами болезни, помимо того, что он решает для себя «задачу на смысл», он оказывается еще и собственным «кейс-менеджером»: исследует возможности лечения, взвешивает альтернативы, выбирает оптимальную траекторию лечения, составляет временнОй план. Если речь не о взрослом или не об интеллектуально сохранном, эта задача падает на опекунов (в частности, родителей). В лучшем случае есть социальный работник-координатор, он же официальный кейс-менеджер.

Я думаю о ситуациях, когда социального работника нет (или пока нет), когда болезнь и коморбидная депрессия и тревога, а также подпитывающие их дискурсы в обществе, подорвали неформальную систему социальных отношений, в которую мог бы быть включен человек (нет своей семьи и друзей), и когда болезнь, депрессия и тревога отъели большую часть доступного человеку жизненного ресурса, так что на то, чтобы быть себе еще и хорошим кейс-менеджером, сил просто не хватает. Тогда получается невозможно сформировать адекватную, оптимальную траекторию лечения, и события разворачиваются по неоптимальному сценарию.

Я думаю о том, как в таких ситуациях возможно создавать систему поддержки, которая будет брать на себя функции кейс-менеджмента в ситуациях, когда человек, живущий с болезнью, не может решать еще и эти задачи. То есть кейс-менеджмент, вместо того, чтобы быть сосредоточенным в одной точке, может быть распределен, с проговоренными соглашениями по поводу перехода «фокуса ответственности» из одной точки системы поддержки в другую.